林玉潔 徐紅日 王成祥 黃啟輝 李建軍

老年肺炎是臨床常見病、多發(fā)病，屬于中醫(yī)老年風溫肺熱病范疇。老年人由于免疫功能低下,基礎(chǔ)疾病多,特別容易發(fā)生耐藥菌株感染,治療難度大,是造成死亡的主要原因。近年來的研究結(jié)果表明,機體在致炎因素的作用下產(chǎn)生腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)等炎性介質(zhì),使機體防御機制的過度激活而引起自身破壞,導致全身炎性反應、膿毒癥,進而導致多臟器功能衰竭[1]。因此抑制各種炎性介質(zhì)的過度釋放成為治療這類疾患的發(fā)展方向。本研究中主要探討老年細菌肺感染患者有關(guān)細胞因子的變化和應用活血化瘀法對調(diào)節(jié)相關(guān)因子減少全身過度炎癥反應的意義。

1 資料與方法

1.1 病例:63例耐藥細菌肺感染患者來自我院2008年11月～2010年12月門診及住院患者。西醫(yī)診斷依據(jù):符合社區(qū)獲得性肺炎[2]和醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南的診斷標準[3]。中醫(yī)診斷標準:符合風溫肺熱病之診斷標準[中華人民共和國行業(yè)標準《中醫(yī)病癥診斷療效標準》(ZY/T001.1-001.9-94)]。其中男35例,女28例;年齡65～85歲,平均72.34歲。既往史:19例慢性阻塞性肺疾病,7例支氣管擴張，9例高血壓,7例冠心病,10例2型糖尿病,4例紅斑狼瘡,3例腦出血，2例腦梗死，2例肺癌。體溫37.2～39.3℃，胸悶胸痛15例，氣促38例,神志模糊8例,休克6例,外周血白細胞增高49例,單純中性粒細胞增高56例。胸部X線檢查:病灶部位示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變。痰菌培養(yǎng)2次以上同一細菌陽性:銅綠假單孢桿菌15例,肺炎克雷伯桿菌12例,鮑曼不動桿菌11例,大腸埃希氏菌9例,金黃色葡萄球菌6例，白色念珠菌6例，其它假單孢菌4例,混合菌感染16例。

1.2 治療方法

63例患者隨機分成兩組,單用西藥治療組31例,加用活血化瘀中藥治療組32例。兩組基礎(chǔ)治療相同,采用對耐藥菌敏感的抗生素治療及對癥治療。中藥組加服活血化瘀中藥。中藥配方:丹參、川芎、桃仁、當歸、赤芍各10g,煎制后濃度為1000g/L,每次100ml，口服,每日2次,連服7日。于治療前和治療后第8日清晨7時空腹取肘靜脈血,檢測TNF-α、IL-1、IL-6含量,治療前后進行比較。并設正常對照組22例。

1.3 檢測指標及方法

1.3.1 應用R&D公司ELISA試劑盒測定受試對象靜脈血TNFα水平，具體操作按照試劑盒說明書進行。

1.3.2 白細胞介素1(IL-1)測定 采用雙抗體夾心ELISA法,試劑由南京建成生物工程研究所提供,由中山大學放射免疫中心檢測。

1.3.3 白細胞介素6(IL-6)測定 測定方法為放射免疫法,試劑盒為解放軍總醫(yī)院科技開發(fā)中心放免所研制。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件處理,計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示；治療組與正常對照組比較，治療組使用西藥和聯(lián)合中藥組比較，采用t檢驗；治療組用藥前后細胞因子水平比較，采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

各組細胞因子水平如表1所示。

表1 各組血中IL-1、IL-6及TNF-α含量測定結(jié)果比較(x±s)

3 討論

炎性細胞因子在體內(nèi)生物學作用的表現(xiàn)受其濃度影響，在生理濃度時，起免疫調(diào)節(jié)作用；超過其生理濃度時，可導致炎癥、組織損傷，甚至介導感染性休克的發(fā)生或降低機體抵抗力。本研究表明IL-1、IL-6及TNF-α與老年細菌性肺炎肺組織損傷的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，而加用活血化瘀中藥能降低細菌肺感染所致IL-1、IL-6及TNF-α的釋放，減少全身過度炎癥反應。

低濃度的TNF-α主要通過自分泌或旁分泌方式在局部誘發(fā)炎癥反應,可刺激單核-巨噬細胞分泌IL-1、IL-6、TNF-α等細胞因子，以放大或間接增強其本身效應；高濃度的TNF-α可進入血循環(huán)，以內(nèi)分泌方式作用于全身，使單核細胞及血管內(nèi)皮細胞等分泌大量IL-1、IL-6進入血液循環(huán)，以放大細胞因子介導的炎癥反應；在感染過程中，一方面TNF-α通過增強吞噬細胞的吞噬活力能加強機體抗感染反應；另一方面，TNF-α參與炎癥反應，可引起嚴重組織損傷[3]。TNF-α的增高又有促凝血、抑制纖溶、導致血栓形成的趨勢[4]。IL-6是多種淋巴細胞和非淋巴細胞可自發(fā)和在不同刺激下產(chǎn)生的。IL-6的生物學活性具有明顯雙重性，不僅作用于免疫活性細胞，還參與炎癥反應，IL-6是主要促炎細胞因子之一[3]。王成祥等[5]研究報道益氣清瘟解毒合劑(主要由生黃芪、麻黃、蘇葉、黃芩、銀花、薄荷、生石膏等藥物組成)可以抑制TNF-α、IL-6、IFN-?細胞炎性因子的表達，從而達到減輕炎性損傷的作用。楊海賢等[6-7]動物實驗結(jié)果表明，細菌內(nèi)毒素可致肺微血管內(nèi)皮細胞的損傷和細胞因子的釋放增多，活血化瘀中藥對細胞因子有干預作用。張慶宏等[8]觀察到蒼果揮發(fā)油能提高肺中IFN－?含量以及降低肺中TNF-α含量，表明該藥對流感病毒感染小鼠的免疫功能有一定的調(diào)節(jié)作用。因此,在感染早期除應用有效的抗生素外,積極尋求早期遏止造成全身炎性反應的細胞因子生成和釋放的方法,是預防和治療內(nèi)毒素休克的方向。

從中醫(yī)角度來認識，肺朝百脈，助心主治節(jié)，管理、調(diào)節(jié)血液的運行，氣為血帥，感受外邪后，肺氣不利，氣機不暢，痰濁停聚，血液循行亦受阻，則瘀血內(nèi)生。瘀阻肺絡，肺氣更加閉郁，痰瘀互結(jié)，留而不去，纏綿難愈。老年患者因多種宿疾纏身，久病入絡，致瘀血內(nèi)停；又正氣虛衰，氣血運行不暢，加之風熱毒邪熾盛，血液粘稠，致氣血運行更加不通暢，導致瘀血更加頑固，因此瘀血是急性感染性肺炎正邪交爭中的病理產(chǎn)物，這個特殊的病理環(huán)節(jié)，又是一種新的致病因素，可導致疾病加重和產(chǎn)生并發(fā)癥。耐藥細菌性肺炎感染過程中，因感受的耐藥菌毒力強，邪氣易化痰生瘀成毒，引起瘀血阻絡，肺絡閉郁不通，故治療時要早用解毒活血之法。痰熱瘀毒阻肺是病機的關(guān)鍵，因此，活血化瘀法是治療的中心點之一。老年人風溫肺熱病易入營分，姜春華教授[9]提出宜早用涼血化瘀，這樣可增加截斷病變的希望，避免血分危癥的出現(xiàn)。田金洲教授[10]總結(jié)董建華院士治療溫病營分證的經(jīng)驗，擬涼營透熱煎劑治療溫病營證，提出活血法是治療溫病營分證的重要的治療原則。臨床實驗證明，無論是在縮短療程，改善癥狀方面，還是在清除內(nèi)毒素、改善血液流變學、免疫功能方面，都可大大提高療效。

老年耐藥細菌肺炎患者瘀血是一個重要的病理因素,并隨著病情的加重而加重?；钛鲋蝿t不可忽視，加用活血化瘀之品,可提高此類疾病的整體療效,達到截邪深入、防微杜漸的目的。本組病例顯示了應用活血化瘀法治療耐藥菌致細菌性肺炎的良好效果，有效的抑制炎性細胞因子的過度釋放，為解決細菌耐藥的問題提供了一個思路，但需進一步研究活血化瘀法作用的最佳時相，從而指導活血化瘀藥物的最佳介入時機，提高治療效果。

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