賴彩永 黃偉佳 鄒自灝 梁蔚波 蘇澤軒

活性氧（Reactive oxygen species，ROS）在男性不育中的作用受到日益深入的研究[1]，認為是精索靜脈曲張導致精子損害最重要的病理因素之一[2]。對于臨床型精索靜脈血液及精漿NO、NOS含量的測定，國內外均有報道[3-5]。對于ROS在亞臨床型精索靜脈曲張（Sub-clinical varicocele,SVC）合并不育患者中所起作用，亞臨床型精索靜脈曲張外周靜脈血清和左側精索靜脈血液內NO含量的變化，以及和精子質量是否存在相關性，目前研究較少。

本研究以亞臨床型精索靜脈曲張患者做為試驗組，以生育能力正?；颊哌M行對照，探討不同精索靜脈曲張病變程度患者的血液NO含量與精子數(shù)量和活動力的相關性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇從2010年1月～2011年1月我院泌尿外科確診為亞臨床型精索靜脈曲張的手術治療患者16例，年齡20～40歲，平均31.0歲，已婚14例，婚齡1～7年，平均3.6年。未婚2例。

亞臨床型精索靜脈曲張診斷標準[6]：（1）物理檢查未觸及擴張的精索蔓狀靜脈叢。（2）彩色多普勒檢查顯示精索靜脈管徑輕度增寬，內徑≥1.8mm，平靜呼吸不出現(xiàn)血液返流，Valsalva’s試驗精索靜脈管徑≥2.0mm，返流時相大于等于1s。（3）兩次以上精液常規(guī)檢查顯示精液異常。各項指標的設置均執(zhí)行WHO第4版標準。并排除其他可能導致不育的因素。

選擇同期我院普通外科因腹股溝疝行經(jīng)腹股溝疝修補術、生育能力正常（已生育或精液檢查正常）患者16例，年齡21～58歲，平均34.2歲，已婚13例，婚齡1～23年，平均9.8年。未婚3例。

1.2 血清標本采集

采用經(jīng)髂窩精索靜脈高位結扎術，手術當日上午8時采左肘前靜脈血3ml。手術中抽取睪丸端精索靜脈血3ml作為實驗組標本。對照組患者同法采左肘前靜脈血3ml。術中，取常規(guī)腹股溝切口，抽取睪丸端精索靜脈血3ml作為對照組標本。上述標本在室溫下溫育2小時后，以3000rpm離心10分鐘，取上清液1ml置于1ml EP管，保存于－800℃冰柜中備用。

1.3 精液的常規(guī)分析方法

應用計算機輔助精液分析技術(Computer aided of semen analysis,CASA)檢測精子密度、精子活力、運動方式以及精子形態(tài)等各項精液參數(shù)。

1.4 血清NO的測定

NO性質活潑，在體內代謝很快轉為NO2-和NO3-，而NO2-又進一步轉為NO3-，本法利用硝酸還原酶特異性將NO3-還原為NO2-，使用全波長多功能酶標儀通過顯色深度測定其濃度的高低。

2 實驗結果

試驗組左側精索靜脈血清內NO含量為(120.90±10.60）μmol/L，外周靜脈血清NO含量為(84.26±12.65)μmol/L。兩組血清NO含量采用配對t檢驗進行比較，差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

對照組左側精索靜脈血清中NO含量為(78.33±13.37)μmol/L，外周血清中NO含量為(74.17±15.32)μmol/L。兩組血清NO含量采用配對t檢驗進行比較，差異無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

試驗組與對照組左側精索靜脈血清內NO含量采用兩獨立樣本t檢驗，試驗組左側精索靜脈血清內NO含量高于對照組，差異有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)（見表1）。

表1 試驗組左側精索靜脈血和外周靜脈血清NO含量檢測結果（x±s）

試驗組左側精索靜脈血NO含量和精子活動率采用直線相關分析顯示亞臨床型精索靜脈曲張患者a級+b級精子活動率水平隨著左側精索靜脈血清NO水平增高而降低且呈直線趨勢，P=0.024。按α=0.05的水準，認為亞臨床型精索靜脈曲張患者a級+b級精子活動率水平與左側精索靜脈血清NO水平呈負的直線關系。但尚不能認為亞臨床型精索靜脈曲張患者精子密度與左側精索靜脈血清NO水平呈直線關系(P=0.35)。

3 討論

男性不育癥發(fā)生率近年有增加趨勢。1992年24個國家的34個WHO研究中心分析了9034例男性不育的原因，發(fā)現(xiàn)其中精索靜脈曲張（Varicocele，VC）患者占37.1%，因而在男性不育的原因中，WHO把精索靜脈曲張列為首位[7]。根據(jù)精索靜脈曲張的嚴重程度,臨床上將精索靜脈曲張分為臨床型和亞臨床型精索靜脈曲張。到目前為止，精索靜脈曲張造成不育的機制仍不甚清楚[8-9]。

亞臨床型精索靜脈曲張是指精索靜脈中有血液返流，但用手不能觸及到曲張的精索靜脈叢，同時伴有精液分析異常。由于輔助檢查的廣泛應用，使得越來越多沒有癥狀的亞臨床型精索靜脈曲張得以早期診斷。亞臨床型精索靜脈曲張早期可累及血管瓣膜，使靜脈血液返流，而血管直徑往往不增粗[10]。臨床查體時用手不能觸及陰囊內曲張血管，睪丸體積無明顯萎縮，睪丸內血管阻力指數(shù)正常[11]。但由于局部潛在血流滯留及返流的存在，同樣可引起睪丸局部瘀血，溫度增高及睪丸局部內環(huán)境的改變干擾正常的生精過程，導致精子發(fā)育成熟障礙、精子活動力下降。

NO是一種具有廣泛生物學活性的信使分子和活性氧（ROS）分子。在生殖系統(tǒng)，NO存在于睪丸、附睪、輸精管、精囊、前列腺、陰莖以及精子本身，在精子細胞的病理生理中起重要作用。一定量的NO是精子獲能的必須條件，但是精子過久地暴露于NO高表達的環(huán)境中，其活力將受到損傷。精子細胞活力的有關病理生理變化可能依賴于體內或睪丸中氧化應激的狀態(tài)和NO水平的平衡。

在本研究中我們發(fā)現(xiàn)試驗組左側精索靜脈血NO含量較其本身外周靜脈血清內NO含量及對照組左側精索靜脈血清內NO含量均增高。提示精索靜脈曲張時睪丸及附睪產生的NO含量增高。NO含量增加的原因可能為:①精索內靜脈淤滯的血液和返流的代謝產物刺激血管內皮細胞、平滑肌細胞、靜脈血中的巨噬細胞等產生過量的NOS；②從曲張的精索靜脈外組織彌散而來的;③由睪丸產生后聚集在精索靜脈血中;④血流緩慢能夠增強各種因子、代謝物對NOS刺激，使NOS活性增高；⑤精索靜脈曲張時，黃嘌呤氧化酶增加、活性增強。黃嘌呤氧化酶氧化次黃嘌呤的過程可產生H2O2和O2-。此外，精索靜脈血中L-精氨酸含量的升高。這些因素均可導致NO的生成異常增加。

過量的NO可直接造成生殖系統(tǒng)正常組織的損傷又可加重睪丸及附睪等附屬性腺炎癥性的損傷，對精子功能產生不利影響，導致生育能力下降。本試驗結果表明在臨床型和亞臨床型精索靜脈患者中，左側精索靜脈血NO含量與其精子活動率（a級+b級）成負相關。臨床型精索靜脈曲張患者精子密度隨著左側精索靜脈血清NO水平增高有降低趨勢，但尚無統(tǒng)計學意義。亞臨床型精索靜脈曲張患者精子密度與左側精索靜脈血清NO含量無直線相關性。其原因可能與樣本例數(shù)較少有關，更大樣本量的實驗還有待于進一步完成。

精索靜脈曲張對生育能力的影響已被廣泛接受，但精索靜脈曲張的程度對生育能力的不同影響和手術治療的效果還存有爭議。當前研究認為輕、中、重度精索靜脈曲張對精子活動度都有影響，降低生育機會。精索靜脈曲張對睪丸損害過程是逐漸發(fā)展且進行性加重的。單側精索靜脈曲張能引起雙側睪丸體積的縮小，尤以患側為重。且只要精索靜脈曲張不完全消除，其所產生的損害還會不斷加重，最終導致男性不育。

施行精索靜脈高位結扎術可降低精索靜脈曲張不育癥ROS水平，術后精子活動度均有不同程度的改善從而提高妊娠率[12]。精索靜脈高位結扎手術方式有腹腔鏡和開放手術[13]。尤其是亞臨床型比臨床型的術后效果更顯著。且術前精液活動度越差，術后改善越明顯，這種改善隨手術后時間的延長而越來越明顯[14]。因此，早期診斷亞臨床型精索靜脈曲張，尤其是對于青少年患者是有益的。我們認為對于亞臨床型精索靜脈曲張合并有精液常規(guī)檢查異常，尤其是精子活動力下降的患者，宜早期采取積極的治療，以避免生育能力的不可逆性損害。

在本研究中試驗組與對照組患者外周靜脈血清內NO含量差異無顯著性。其原因可能是因為NO化學性質不穩(wěn)定、代謝快。由于NO結構中有一個不配對電子，其化學性質極為活潑，生成后僅在數(shù)秒鐘內即與機體內的氧自由基、含血紅素的蛋白質等結合而滅活，最終以NO3-或NO2

-形式存在于細胞內、外液中。此外，在人體內除了泌尿生殖系統(tǒng)以外，心血管、消化、神經(jīng)、呼吸等所有系統(tǒng)內，都存有NO的生成體系。人體無數(shù)種生理或病理的改變，如：高血壓、高脂血癥、哮喘、肝纖維化等都可以影響NO的生成。單純生殖系統(tǒng)中NO生成的改變，不足以對整體外周靜脈血中NO產生太大影響。

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