竇志 郭明珂 趙陸 暴通 范風(fēng)亮 段亞飛 韓春明 朱稽興

髖臼是由髖骨的恥骨、坐骨和髂骨部軟骨發(fā)育而形成的骨性臼凹，與股骨頭相關(guān)節(jié)。其中恥骨構(gòu)成關(guān)節(jié)面的前上1/5，坐骨構(gòu)成髖臼窩的底和關(guān)節(jié)面的后2/5，其余部分由髂骨部軟骨構(gòu)成[1]。髖臼骨折是暴力作用于股骨頭和髖臼之間的結(jié)果，通常造成骨折的暴力可來(lái)自于股骨大粗隆，屈膝時(shí)的膝部，伸膝狀態(tài)下的足部以及骨甕的后方[2]。在手術(shù)治療中，恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路是保證髖臼骨折良好復(fù)位與內(nèi)固定的重要條件之一。本文為此具體探討了不同的手術(shù)入路方法對(duì)治療髖臼骨折療效的影響分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇我院2006年10月～2010年7月期間手術(shù)治療的資料完整的各種類型的髖臼骨折患者40例，其中男性35例，女5例，年齡最小29歲，最大72歲，平均45.4歲，多為中老年患者。骨折位置：左髖22例，右髖18例。損傷原因：車禍傷22例，高處墜落傷16例，重物壓砸傷2例。骨折合并傷：股骨頭軟骨面損傷5例，同側(cè)股骨骨折2例，坐骨神經(jīng)損傷2例，腦外傷5例。所有骨折均為閉合性骨折。治療時(shí)間：無(wú)急診病人，35例2周內(nèi)治療，5例2周后治療。手術(shù)入路：采用單一入路的為18例為觀察組，聯(lián)合入路的為22例為對(duì)照組。兩組一般資料情況對(duì)比無(wú)顯著性差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者入院后，仔細(xì)詢問(wèn)病史，了解病情與病史，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證后手術(shù)。采用單一入路的為18例，包括K-L入路和髂腹股溝入路；聯(lián)合入路的為22例。然后根據(jù)術(shù)骨折類型，盡可能恢復(fù)髖臼的形態(tài)。骨折復(fù)位采用牽引結(jié)合髖臼復(fù)位專用器械協(xié)助復(fù)位，等。對(duì)于移位較大的骨折使用雙螺釘技術(shù)。將髖部的髂、恥骨內(nèi)壁和前唇，后部的坐骨大切跡和髖臼后部作為骨折復(fù)位判斷的標(biāo)準(zhǔn)。在獲得滿意復(fù)位后，選擇合適長(zhǎng)度的骨盆重建鋼板進(jìn)行固定。術(shù)中盡可能少的剝離軟組織，以保護(hù)其血液供應(yīng)。如復(fù)位困難，應(yīng)考慮骨折斷端之間是否有游離骨塊或軟組織嵌入，應(yīng)予以清除。術(shù)中常規(guī)被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，并用C形臂X光機(jī)透視明確骨折復(fù)位情況及有無(wú)螺釘穿入髖關(guān)節(jié)。術(shù)后常規(guī)抗生素處理與負(fù)重鍛煉。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用CT影像學(xué)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。優(yōu)：18分；良：15～17分；一般：13～14分；差：＜13分[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組所有病例分別于術(shù)后6月進(jìn)行隨訪，根據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)，本研究中40例患者優(yōu)18例，良12例，可6例，差4例，優(yōu)良率為75.0%。根據(jù)不同手術(shù)入路方向，兩組的優(yōu)良率分別為83.3%和68.2%，單一入路治療的優(yōu)良率明顯好于對(duì)照組(P＜0.05)。具體情況見(jiàn)表1。

表1 不同手術(shù)入路對(duì)髖臼骨折臨床療效的影響(n)

3 討論

髖臼項(xiàng)部約占髖臼的2/5，由髂骨構(gòu)成。正常人體負(fù)重力線由骶髂關(guān)節(jié)下傳，經(jīng)坐骨大切跡前方到達(dá)臼頂。在直立行走時(shí)，將體重傳達(dá)至股骨頭；在坐位時(shí)，則經(jīng)髖臼后下部經(jīng)坐骨上支止于坐骨結(jié)節(jié)。隨著髖臼骨折治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，髖臼骨折的手術(shù)治療效果會(huì)不斷提高。手術(shù)治療有其明顯的優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確修復(fù)髖臼的關(guān)節(jié)面，使關(guān)節(jié)面獲得解剖復(fù)位。很好的內(nèi)固定固定，從而免除術(shù)后的外固定，而能早期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的功能鍛煉。當(dāng)然手術(shù)本身增加了患者的創(chuàng)傷，所以術(shù)前必須仔細(xì)閱片，根據(jù)骨折的類型選擇正確的手術(shù)入路，同時(shí)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。

國(guó)外有研究報(bào)道12例因入路選擇不當(dāng)而導(dǎo)致骨折復(fù)位不滿意，所以說(shuō)恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路是保證髖臼骨折良好復(fù)位與內(nèi)固定的重要條件之一[4]。在入路方式上，K-L入路可用于髖臼后壁、后杜骨折的所有類型，髖臼后壁合并后柱骨折。有研究采用此切口治療60例后壁骨折，繼發(fā)神經(jīng)損傷發(fā)生率為8.3%，結(jié)果優(yōu)良率為75.0%。髂腹股溝入路可用于治療髖臼前壁，前柱骨折，前柱及前壁骨折，前半橫行伴后半橫行骨折，但是該入路不能直視關(guān)節(jié)面，影響術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)面復(fù)位情況的檢查[5]。而且該入路局部解剖較為復(fù)雜，易損傷重要結(jié)構(gòu)，術(shù)后易發(fā)生腹股溝斜疝下肢水腫及恥骨后間隙感染。聯(lián)合入路適用于各種嚴(yán)重復(fù)雜的髖臼骨折，與擴(kuò)大的髖臼手術(shù)入路相比，其暴露更徹底充分，但聯(lián)合入路需做兩個(gè)切口，創(chuàng)傷大，增加了出血遣及感染的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致治療優(yōu)良率不高。本組結(jié)果顯示單一入路治療的優(yōu)良率明顯好于對(duì)照組(P＜0.05)，符合上述報(bào)道。

在髖臼骨折的手術(shù)治療中，手術(shù)時(shí)機(jī)還是另一個(gè)有爭(zhēng)議的地方，有研究認(rèn)為髖臼骨折患者于入院后24h內(nèi)手術(shù)可早期解除患者的痛苦，明顯縮短住院時(shí)間，減少圍手術(shù)期的輸血量及多器官功能衰竭的發(fā)生率，并改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但是也有人髖臼骨折多為高能量損傷，部分患者合并腦外傷或胸腹部損傷，一般情況都比較重，急診手術(shù)出血量大，不宜急診手術(shù)治療。本組患者無(wú)急診病人，35例2周內(nèi)治療，5例2周后治療，也都取得了良好的效果，為此我們認(rèn)為其中受傷2周內(nèi)是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，此時(shí)病人的一般情況已較為穩(wěn)定，骨折端及損傷軟組織的出血已停止，而影響復(fù)位的瘢痕組織尚未形成，有利于骨折的準(zhǔn)確復(fù)位并減少出血量。

同時(shí)在治療中要注意以下事項(xiàng)：(1)必須掌握髖臼骨折的復(fù)位順序：通常應(yīng)先復(fù)位固定后柱；對(duì)合并骶髂關(guān)節(jié)骨折移位的，應(yīng)先固定骶髂關(guān)節(jié)，然后依次固定前柱和后柱；對(duì)骨折合并骨壁骨折者，應(yīng)先復(fù)位骨柱再?gòu)?fù)位骨壁；(2)術(shù)中必須配合使用C形臂X線機(jī)投照，避免不必要的失誤,使用這種方法使術(shù)野清晰，出血很少，一般不用輸血，并且顯著提高手術(shù)復(fù)位率，大大縮短手術(shù)時(shí)間。(3)必須熟練運(yùn)用各種專業(yè)手術(shù)器械、入路技巧及內(nèi)固定材料。

總之，手術(shù)治療能夠恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，獲得良好的臨床效果，但是早期不常應(yīng)用手術(shù)治療，手術(shù)入路也應(yīng)采用單一入口。

[1] 朱仕文，王滿宜，吳新寶，等．髖臼骨折手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防[J]．中華外科雜志，2003，41(5)：342-345．

[2] Mears DC，Velyvis JH，Chang CE. Dis placed acetabular fractures managed operatively：indication of outcome[J]．Clin Orthop，2003(407)：173-186．

[3] Petsatodis G，Petros A，Chalidis，B，et al.surgically treated acetabular fractures via a simple posterior approach with a followup of 2-10 years[J]．Injury Care Infused，2007，38: 334-343．

[4] Kumar A, Shah N, Kesshaw SA, et al. Operative management of acetabular fractures：A review of 73 fractures[J]．Injury, 2005，36(5)：605-612．

[5] 孫玉強(qiáng)，鮑琨，曾炳芳，等．聯(lián)合入路治療骼臼骨折[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4(3)：178-180．