譚寧 彭華保 朱文軍 吳州麗

新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP )是指新生兒機械通氣48h以上發(fā)生的肺部感染，或原有肺部感染在機械通氣超過48h而再發(fā)的新感染，是機械通氣新生兒的常見并發(fā)癥［1］，隨著新生兒重癥醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，呼吸機在新生兒重癥監(jiān)護室的應(yīng)用日益廣泛,新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎也日益增多［2］，目前國內(nèi)外關(guān)于新生兒VAP病原學(xué)的研究較多，文獻報道［3］新生兒VAP病原以革蘭陰性桿菌為主，占46.2%～90.0%，革蘭陽性球菌占8.1%～53.8%，但對于新生兒VAP影響因素的研究不多。本文回顧分析了近3年郴州市第一人民醫(yī)院NICU治療的256例機械通氣危重新生兒的臨床資料，探討VAP的發(fā)病率和影響因素，為VAP的防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

郴州市第一人民醫(yī)院NICU 2008年1月～2010年6月達上機指征，行機械通氣治療，機械通氣時間均≥48 h的256例高危新生兒，根據(jù)現(xiàn)行VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，102例診斷為VAP患兒，其中男性61例，女性41例，平均胎齡(34.3±2.90)周，早產(chǎn)兒56例，足月兒46例，平均機械通氣時間（5.6±2.3）d，原發(fā)疾病中NRDS43例，胎糞吸入綜合征19例，新生兒肺炎10例，新生兒重度窒息10例，早產(chǎn)兒呼吸暫停9例，新生兒肺出血5例，新生兒濕肺3例，新生兒外科疾病術(shù)后2例，破傷風(fēng)1例，154例未診斷VAP，其中男性79例，女性75例，平均胎齡（37±2.79）周，早產(chǎn)兒49例，足月兒105例，平均機械通氣時間（3.1±1.6）d，原發(fā)疾病中NRDS36例，胎糞吸入綜合征16例，新生兒肺炎15例，新生兒重度窒息40例，早產(chǎn)兒呼吸暫停13例，新生兒肺出血4例，新生兒濕肺16例，新生兒外科疾病術(shù)后8例，破傷風(fēng)6例。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用Elward 2003年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：機械通氣治療48h后符合以下條件：(1)X線胸片顯示新的或進行性肺浸潤(如病灶擴大、新炎癥浸潤影、局限性肺炎、肺不張等)；(2)發(fā)熱；(3)外周血白細(xì)胞計數(shù)＞20.0×109/L或CRP＞8 mg/L；(4)氣道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性，其中X線胸片改變?yōu)樵\斷必要條件，加上其他3條中符合2條即可診斷新生兒VAP。

1.3 研究方法

回顧性分析郴州市第一人民醫(yī)院NICU2008年1月～2010年6月達上機指征，機械通氣時間≥48 h的患兒的病歷資料，篩選出256例高危新生兒，診斷為VAP的患兒定義為研究組，未診斷為VAP的患兒定義為對照組，選定性別、胎齡、體重、呼吸機類型、機械通氣時間、原發(fā)肺部疾病、吸痰次數(shù)、留置胃管、再氣管插管、動靜脈置管、頭部位置、丙種球蛋白使用為研究因素，其中吸痰次數(shù)分為＞8次/d和＜8次/d，頭部位置抬高為15°～30°，使用丙種球蛋白為每日400mg/kg，連用3d。以上因素均為二值變量，變量值分類見表2。制定數(shù)據(jù)收集表格，收集以上信息。

1.4 機械通氣指征及方法

1.4.1 機械通氣指征[5]相對指征：頻繁、間歇性的呼吸暫停，對藥物干預(yù)無效；血氣分析急劇惡化、機械通氣估計難于避免時，可考慮早期應(yīng)用；患兒呼吸非常困難，為了減輕患兒的呼吸做功負(fù)擔(dān)；RDS需要肺表面活性物質(zhì)治療時，絕對指征：長時間的呼吸暫停；PaO2＜50～60mmHg而FiO2已＞60%～70%（但不適合于發(fā)紺先天性心臟?。?；PaO2＞60mmHg,伴持續(xù)酸中毒（pH＜7.20～7.25）。

1.4.2 機械通氣方法 經(jīng)鼻插管, 應(yīng)用Christina常頻呼吸機或3100A高頻振蕩呼吸機，采用定壓型SIMV模式或高頻模式，根據(jù)臨床表現(xiàn)及血氣結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù),維持SaO2在85%以上，PaO2＞8.0kPa,PaCO2＜6.67kPa，過渡至持續(xù)呼吸道正壓通氣或直接撤機。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料采用構(gòu)成比或率描述，對資料進行單因素分析，計算各影響因素的發(fā)病率及相對危險度，Logistic逐步回歸分析（α入=0.10，α出=0.15），計算回歸系數(shù)及校正OR，使用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行分析。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2. 1 一般資料比較

研究組胎齡（34.3±2.90）周與對照組胎齡（37±2.79）周差異有顯著性（P＜0.05）,研究組機械通氣時間 (5.6±2.3)d與對照組機械通氣時間(3.1±1.6)d差異有顯著性（P＜0.05）,兩組性別比例差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

表1 一般資料比較

表2 呼吸機相關(guān)性肺炎單因素分析

2.2 VAP發(fā)病率

機械通氣≥48h的患兒256例，其中102例發(fā)生VAP，發(fā)病率為39.84%。

2.3 單因素分析

早產(chǎn)、低體重、機械通氣時間、吸痰次數(shù)、再氣管插管、頭部位置、有無大劑量使用丙種球蛋白等因素與VAP有關(guān)(均P＜0.05),詳見表2，其中機械通氣時間（RR=9.05）、再插管（RR=5.23）相對風(fēng)險大，大劑量使用丙種球蛋白及抬高頭部為保護因素，而呼吸機類型因素與VAP無關(guān)（P＞0.05）。

2.4 Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示早產(chǎn)兒、機械通氣時間、吸痰次數(shù)、再氣管插管、頭部位置、有無大劑量使用丙種球蛋白進入回歸方程(P＜0.05)，為VAP影響因素，其中機械通氣時間、再氣管插管校正OR較高（分別為6.27、5.98），與單因素分析一致，詳見表3。

表3 呼吸機相關(guān)性肺炎多因素logistic回歸分析

3 討論

隨著現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)和新生兒醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展, 呼吸機的廣泛使用，VAP成為NICU主要的醫(yī)院獲得性感染已日益受到重視。呼吸機是一種侵入性的治療手段加之危重新生兒機體免疫能力差及氣道防御性IgA分泌少，使VAP的發(fā)生成為可能。VAP的發(fā)病率在不同的NICU報道不一，Torres等[6]報道VAP的發(fā)生率為10%～65%，楊慶南等[7]報道VAP發(fā)生率為41.8%。本文資料顯示VAP發(fā)生率為39.84%，以上資料均顯示VAP的發(fā)病率較高，為機械通氣患兒常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒的療效和搶救成功率。

VAP的發(fā)病機制復(fù)雜,與患者本身疾病狀態(tài)及醫(yī)療環(huán)境等因素有關(guān)。本研究單因素及多因素Logistic回歸分析顯示早產(chǎn)兒VAP的發(fā)生率高于足月兒，與Apisarnthanarak等[8]前瞻性隊列研究報道一致，早產(chǎn)兒肺部防御及機體免疫功能不成熟，早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白A和D合成不足，T淋巴細(xì)胞功能不成熟[9]，容易受到病原微生物的侵襲，導(dǎo)致VAP的發(fā)生，使用丙種球蛋白可以提高早產(chǎn)兒的免疫功能，可以減少VAP，本研究使用丙種球蛋白組VAP的發(fā)生率低于未使用丙種球蛋白組，證實了早產(chǎn)兒免疫功能狀態(tài)與VAP的相關(guān)性。另外，機械通氣時間、再氣管插管因素對VAP發(fā)生的相對危險度大，機械通氣時間越長，吸機相關(guān)性肺損傷的發(fā)生率就增高，呼吸道的屏障功能損害就加重，VAP發(fā)生率增高，F(xiàn)oglia等報道[10]機械通氣每增加1d，發(fā)生VAP的危險性增加1%～3%，而反復(fù)氣管插管，一方面加重氣道損傷,另一方面，可以引起上呼吸道定植菌移位至下氣道，導(dǎo)致感染的發(fā)生。在呼吸機應(yīng)用策略方面，本研究探討了HFOV是否優(yōu)于SIMV，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SIMV與HFOV模式下VAP的發(fā)生率差異無顯著性，與郭金珍等[11]提出選用損傷小的通氣方式可以防治新生兒VAP不一致，理論上，HFOV為小潮氣量通氣，與SIMV相比，可以減少呼吸機對患兒肺部的容量傷，壓力傷，可以較穩(wěn)定的維持肺的功能殘氣量，減少剪切傷，改善氧合，但同樣改變了氣道本身的屏障功能，可以出現(xiàn)細(xì)菌定植及感染。在吸痰次數(shù)對VAP的影響方面，本研究顯示吸痰次數(shù)＞8次/日高于＜8次/日，與文獻報道基本一致[12]，吸痰頻率高一方面可以減少呼吸道分泌物的堆積，減少墜積性肺炎的發(fā)生，另一方面也增加醫(yī)源性肺部感染幾率。另外,采取頭部抬高的體位治療，可以減少胃食管反流的發(fā)生，對VAP具有預(yù)防作用，Collard等[13]研究表明半臥位是預(yù)防VAP的有效措施，抬高床頭是目前加拿大ICU預(yù)防VAP的常規(guī)措施[14]。

綜上所述，VAP的發(fā)病率仍較高，影響因素眾多，采取綜合防治措施才是減少VAP發(fā)生的最佳策略，⑴做好圍生期保健,降低早產(chǎn)兒、低出生體重兒的出生率。⑵及時撤機,盡量縮短機械通氣時間。⑶加強呼吸道管理，防止脫管以減少反復(fù)插管，根據(jù)呼吸道分泌物情況適度吸痰，操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。⑷頭部抬高，防治胃食管返流發(fā)生。⑸加強NICU管理：做好NICU消毒隔離，做好呼吸機管道的消毒滅菌，定期更換呼吸機管道。⑹營養(yǎng)支持治療：保證熱量供應(yīng)，予以血漿、丙種球蛋白等增強機體免疫功能。本研究為回顧性的研究，對于以上影響因素的分析尚需要進一步進行多中心、大規(guī)模、大樣本的前瞻性隨機對照研究。

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