李建川 袁 云 王 穎 王薇薇

以問題為基礎(chǔ)學習教學方法(problem－based learning，PBL)是指在教學過程中，以問題為基礎(chǔ)，以學生為中心的小組討論式教學。在這個過程中，教師提供獲取學習資源的途徑和學習方法的適當指導，讓學生解決真實情境問題。PBL教學是一種與建構(gòu)主義學習理論和教學原則相吻合的教學模式，我國近幾年來的醫(yī)學教育課程改革十分提倡“PBL”這一教學理念。以問題為基礎(chǔ)學習教學方法已在世界各國的醫(yī)學教育中廣泛應用［1］。神經(jīng)內(nèi)科是8年制研究生教學中的重要一部分，對于大部分同學，這也是他們系統(tǒng)學習神經(jīng)內(nèi)科疾病的唯一機會。在盡量短的時間讓同學掌握相關(guān)知識，PBL教學方式起了很大作用。筆者醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科已實行以PBL 3年，本文擬對這三年神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學教育的模式和考試成績進行分析。了解PBL教學的不足，及改進方法。

一、對象與方法

1.對象:2002～2004級8年制臨床研究生，分別為第一組(83人，平均年齡23.5歲，男性40人，女性43人)，第二組(79人，平均年齡23.4歲，男性39人，女性40人)，第三組(67人，平均年齡23.5歲，男性34人，女性34人)。

2.方法:3組學生均先接受17學時的課堂授課，學習神經(jīng)內(nèi)科的解剖、腦血管疾病、癲癇、變性病、周圍神經(jīng)及肌肉病等的基礎(chǔ)知識。之后開始13天的神經(jīng)內(nèi)科見習。神經(jīng)內(nèi)科見習將神經(jīng)內(nèi)科分成數(shù)個專題，包括腦血管病、偏頭痛、脊髓病、變性病(運動神經(jīng)元病)、周圍神經(jīng)病(吉蘭－巴雷綜合征、三叉神經(jīng)痛、面神經(jīng)炎和糖尿病周圍神經(jīng)病)，神經(jīng)肌肉接頭疾病(重癥肌無力)，肌肉病等［2］。3組同學均采取PBL教學模式，包括先是同學對當天所學內(nèi)容以多媒體形式做一個介紹，之后同學就老師給定的病例討論。第一組和第二組同學的病例均為中文，第三組同學的病例20%為英文病例。第三組同學每天早上增加1h的時間在病房，而介紹所學內(nèi)容及病例討論時間相應縮短。在病房的時間用來隨病房醫(yī)生交班，查房，學習基本的神經(jīng)內(nèi)科操作，和病人及家屬溝通的技巧，參與開醫(yī)囑，及對病人病情的分析和討論。每組同學的考試題均為70道選擇題，每題1分。包括中英文兩種題型，考題分為理解應用型和記憶型兩類(表1)。記憶型考題主要考察學生對知識的了解程度如:感覺系統(tǒng)的中繼站在:A.脊髓側(cè)索;B.脊髓后索;C.腦干;D.丘腦;E.丘腦下部。答案為D。而理解應用型主要考察學生對知識的理解運用能力，如:女性，38歲。因四肢刺痛麻木不適4年伴行走困難，如踩棉花狀半年來診。患者有胃病史10年，無反酸。曾檢查血糖正常。體檢有輕度貧血癥。為明確診斷需進一步檢查的是:A.肌電圖檢查;B.骨髓穿刺;C.血清維生素;B12的測定D.頭顱CT檢查;E.腦電圖檢查。答案為C?？荚嚦煽兎譃閮?yōu)秀(分數(shù)≥60分)，良好(60分＞分數(shù)≥50分)，及格(50分＞分數(shù)≥40分)和不及格(分數(shù)＜40分)(表2)。分別比較各組間考試題類型及成績有無差別。

表1 各組考試題類型［n(%)］

表2 各組考試成績［n(%)］

3.統(tǒng)計學方法:有關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0處理，比較考試題類型及成績采用χ2或fisher's精確檢驗法。

二、結(jié) 果

第一組中文記憶型試題比例較其他兩組明顯偏大(P=0.001)。第二組和第三組試題結(jié)構(gòu)沒有統(tǒng)計學差異?？荚嚦煽兊谝唤M優(yōu)秀百分比最高(P= 0.024)，不及格率最低。第二組及格百分比(P= 0.012)和不及格百分比最高(P=0.006)。第三組良好百分比最高(P=0.012)。

三、討 論

8年制臨床研究生在神經(jīng)內(nèi)科的實習時間短，而且在集中授課，學習基礎(chǔ)知識后，還沒有對知識充分了解時就開始臨床實習，一個突出的問題就是知識不能活學活用。從對第一組和第二組的考試結(jié)構(gòu)分析來看，第二組考試時理解應用型的試題比例較大，與記憶型試題只是考查同學對知識點的掌握不同，此類試題與臨床情況更加接近，需要綜合運用相應知識要點才能答對。反映在成績上可以看到優(yōu)秀百分比和良好百分比下降，及格和不及格百分比升高。因此較多的理解應用型試題，有很好的區(qū)分度，有利于更好的測試學生的能力，反應了同學解決臨床問題的真實能力。

實習時間短的第二個弊端是，同學缺少足夠的時間形成對疾病的總體認識，這種認識需要對病人的反復觀察和接觸才能形成。而且只是通過教師提供的病例來學習，只是學到了某一個具體病例的相關(guān)知識，對于神經(jīng)內(nèi)科查體，和病人溝通的技巧，常見情況的處理這些基本知識都很少接觸。從這兩組考試分析來看，第二組和第三組考試試題結(jié)構(gòu)相似，但第三組同學增加了每天1h的病房查房時間。第三組考試成績確有提高，優(yōu)秀百分比不變，良好百分比提高，不及格百分比下降。很多研究證實PBL教學較傳統(tǒng)教學方式有很多優(yōu)點［3］。作為一種教學方法，它提供了一個非常好的平臺，在調(diào)動學生學習積極性的同時，激發(fā)了他們的求知欲望，培養(yǎng)了他們的臨床思維能力。但是，這種教學方法的效果很難在短期的教學實踐中體現(xiàn)出來［4］。在神經(jīng)內(nèi)科的實習時間太短，每日增加1h的病房實踐時間，和病人實際接觸是對它的有益補充。而且，隨著國際交流愈發(fā)頻繁，對醫(yī)生的英文水平的要求也逐漸升高。對8年制研究生的英文要求不再是會背專業(yè)單詞，而是能閱讀甚至書寫英文病例。因此在第三組同學的實習中，我們增加了每天1h的病房查房時間，讓他們能和病人面對面的接觸，在真實情景下學習。同時將一部分病例討論改為英文，以提高他們的醫(yī)學英語運用能力。同時在第二組和第三組同學的考試中提高了英文試題的比例，雖然沒有統(tǒng)計學意義。但對同學學習英文起到了促進的作用，推測第三組同學的成績提高，與此也有關(guān)系。

1 Lam TP，Wan XH，Sau－man M.Current perspectives onmedical education in China［J］.Medical Education，2006，40:940－949

2 王云甫，羅國君，劉光健，等.分專題進行《神經(jīng)病學》教學的初步探討［J］.醫(yī)學研究雜志，2009，11(11):123－124

3 Tiwari A，LaiP，SoM，etal.A comparison of the effects of problembased learning and lecturing on the development of students＇critical thinking［J］.Medical Education，2006，40:547－554

4 吳紅花，于峰，李海潮，等.遞進式以問題為基礎(chǔ)學習教學方法在內(nèi)科學教學中的應用［J］.中華醫(yī)學教育雜志，2007，27(6):80－82