嚴(yán)莎

（重慶教育學(xué)院，重慶400067）

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村公共衛(wèi)生工作的樞紐，承擔(dān)政府在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生行政職能，是基層公共衛(wèi)生的服務(wù)機(jī)構(gòu)。近幾年來，特別是實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作以來，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)得到加強(qiáng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)明顯改善，醫(yī)療設(shè)備得到了更新，醫(yī)療成本逐步降低，取得了較好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益［1］。

但是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長期以來積累下來的效率不高、活力不足、服務(wù)能力不強(qiáng)的狀況還沒得到根本改變，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能定位弱化、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高的現(xiàn)狀仍沒有明顯改觀，而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理上，還普遍存在著一些亟待解決的問題，抓好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理，對建立適應(yīng)新形勢要求的衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保健體系，改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健水平，促進(jìn)我國衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展具有非常重要的意義。

1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理存在的主要問題

1.1 管理理念陳舊

在計劃經(jīng)濟(jì)時期，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展建設(shè)由國家包干，進(jìn)行統(tǒng)一的財政撥款，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院往往坐享其成、不思進(jìn)取，在市場經(jīng)濟(jì)體制下，這種“等、靠、要”的思想仍然存在，衛(wèi)生院的發(fā)展缺乏依靠競爭求生存的意識和動力［2］。很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏戰(zhàn)略眼光，一味追求醫(yī)療設(shè)備的更新，不重視對醫(yī)院管理模式的探索，忽略人才隊伍的建設(shè)和醫(yī)患關(guān)系的溝通，使得衛(wèi)生院的經(jīng)營狀況舉步維艱。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要領(lǐng)導(dǎo)普遍是傳統(tǒng)的醫(yī)療業(yè)務(wù)型人才，他們在應(yīng)付繁瑣的日常事務(wù)之余，還要親自主刀或者門診，難以騰出時間來補(bǔ)充、吸收新的管理知識，也少有機(jī)會參加醫(yī)療管理知識、財務(wù)、人事、法律和網(wǎng)絡(luò)信息等基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，因此，他們在實踐中往往缺乏應(yīng)對能力，感到心有余而力不足［3］。

1.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能定位模糊2002

根據(jù)年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中的規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定向是以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，綜合提供預(yù)防、保健和基本醫(yī)療服務(wù)，受縣級衛(wèi)生行政部門委托承擔(dān)公共衛(wèi)生管理職能，但是《決定》只對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能作了原則性的規(guī)定，沒有詳細(xì)界定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該具體承擔(dān)哪些功能。另外，以承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)為主要職能的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對財政撥款依賴性非常大，而目前我國大部分地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是差額撥款，部分地區(qū)甚至還存在撥款不到位的情況。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須靠自己的“雙手”自食其力，為了自身存活與發(fā)展，與國家功能定位要求打“擦邊球”，這導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能越來越模糊，重醫(yī)輕防、重創(chuàng)收輕發(fā)展的現(xiàn)象開始逐漸蔓延。

1.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)營計劃缺失

計劃經(jīng)濟(jì)時期養(yǎng)成的“衣來伸手，飯來張口”的觀點使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理缺少必要的發(fā)展規(guī)劃。首先，在業(yè)務(wù)運(yùn)營上缺乏對工作的積極主動性，在預(yù)防工作中被動的接受上級指派的任務(wù)，在創(chuàng)收的臨床工作中缺少對競爭對手、目標(biāo)人群需求的分析，一直保留著“小而全”的辦醫(yī)模式，結(jié)果是衛(wèi)生院無一技之長、無特色項目、無應(yīng)急功能，缺乏可信度，沒有知名度。其次，在發(fā)展運(yùn)營上局限于增加設(shè)備，創(chuàng)造收入，在損害患者就醫(yī)的同時也逐漸壓縮自己的生存空間，形成與大醫(yī)院競爭水平跟不上，與村衛(wèi)生室競爭價格比不贏的尷尬局面。第三，對資金安排不合理，使衛(wèi)生院負(fù)債累累；第四，對人員的培訓(xùn)缺乏計劃性、針對性，導(dǎo)致接受的培訓(xùn)知識無法使用。

2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的主要內(nèi)容

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)管理

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)管理是指對醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防保健、康復(fù)醫(yī)療活動的主要過程和諸要素實施組織、計劃、指揮、協(xié)調(diào)和控制，以保證各部門工作的正常運(yùn)行，使各項業(yè)務(wù)工作達(dá)到預(yù)期效率和效果。當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)開展的業(yè)務(wù)活動主要有三大類：本轄區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、受衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)委托的本轄區(qū)食品衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生等相關(guān)事務(wù)的監(jiān)督監(jiān)測及對村衛(wèi)生室的督導(dǎo)等。

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院崗位管理

組織機(jī)構(gòu)的運(yùn)行，離不開組織機(jī)構(gòu)內(nèi)各個崗位的支撐，同樣在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行中，各崗位需要怎樣的人才填充，在崗人員必備怎樣的素質(zhì)、履行怎樣的職責(zé)，將是崗位管理應(yīng)該涉及到的主要內(nèi)容。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在定位明確的基礎(chǔ)上，通過對轄區(qū)群眾衛(wèi)生服務(wù)需求的評估，重新設(shè)計工作崗位和人員配置，編寫集體的衛(wèi)生技術(shù)人員的崗位職責(zé)，對崗位工作要求、考核標(biāo)準(zhǔn)等做出詳細(xì)的描述，貫徹“按需設(shè)崗、以崗定人、競爭上崗”原則。明確的崗位職責(zé)要求使衛(wèi)生院人員的引進(jìn)與辭退有了明確的依據(jù)，可操作性大大增強(qiáng)。同時，通過崗位職責(zé)的的建立，衛(wèi)生技術(shù)人員明確了自己的崗位發(fā)展方向，對尚不具備的崗位技能、職責(zé)要求的提出明確的改進(jìn)要求。

2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行管理

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行管理首先要立足于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本業(yè)務(wù)開展的需要，努力完成基本醫(yī)療、預(yù)防等任務(wù)，提高服務(wù)活動的質(zhì)量和效率。其次應(yīng)當(dāng)借鑒其他企事業(yè)機(jī)構(gòu)在運(yùn)行中的經(jīng)驗，對周邊居民醫(yī)療需求進(jìn)行評估，認(rèn)真制定衛(wèi)生院運(yùn)營計劃；分析競爭對手，確立本院的競爭優(yōu)勢，探討出自己的競爭優(yōu)勢和運(yùn)營思路。第三，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要改變服務(wù)模式，改變“做堂行醫(yī)”的模式，采去“走出去戰(zhàn)略”，深入社區(qū)、家庭、學(xué)校，提供基本醫(yī)療、預(yù)防保健服務(wù)，同時拓寬服務(wù)領(lǐng)域，積極探索開展保健管理和服務(wù)模式。

2.4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展管理

隨著農(nóng)村道路交通的改善以及現(xiàn)行農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行，使農(nóng)村居民就醫(yī)選擇性變大，農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的競爭性增強(qiáng)。由于國家對衛(wèi)生院實際投入不足，衛(wèi)生院生存與發(fā)展?fàn)顩r如何，在很大程度上取決于其運(yùn)營狀況。因此，衛(wèi)生院的管理需首先關(guān)注：如何確定衛(wèi)生院的規(guī)模和功能？如何確定衛(wèi)生院的服務(wù)范圍和服務(wù)方式？如何適應(yīng)和滿足當(dāng)?shù)鼐用裥l(wèi)生服務(wù)需要？如何處理好與本地區(qū)其他同類型機(jī)構(gòu)的競爭問題，確定適宜的發(fā)展戰(zhàn)略，進(jìn)行準(zhǔn)確的市場與環(huán)境分析？如何爭取最有力的外部支持等等。

3 完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的對策建議

3.1 落實政府的財政補(bǔ)償政策

現(xiàn)有的衛(wèi)生政策中有許多地方都規(guī)定了對基層衛(wèi)生的投入，但大多都是指導(dǎo)性的規(guī)定，缺乏明確的職責(zé)主體和強(qiáng)制性實施保障，在投入主體――地方財政大多困難的環(huán)境下，現(xiàn)實中很難落實。要改善政府投入方向，提高投入效益。在改善“硬件”的同時關(guān)注對人員待遇、能力培訓(xùn)、改善管理等“軟件”的投入。建議在核算政府撥款時，應(yīng)首先全額保障以下經(jīng)費(fèi)：社會保障費(fèi)用中機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)部分；公共衛(wèi)生人員和主要管理人員的工資；公共衛(wèi)生活動經(jīng)費(fèi)；政府統(tǒng)一組織或按照政府和國家要求進(jìn)行的人員培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)等。

3.2 明確定位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位主要集中在兩個方面：第一是自主權(quán)定位，在我國由于財政、人事等多方面原因，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的引進(jìn)、辭退的自主權(quán)利掌握在基層政府手中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人事任免權(quán)利缺失，而從國外經(jīng)驗來看，新幾內(nèi)亞衛(wèi)生改革失敗的主要原因就是不懂業(yè)務(wù)的區(qū)政府干部分管衛(wèi)生院的衛(wèi)生工作，致使衛(wèi)生人員缺少業(yè)務(wù)指導(dǎo)，缺少在職培訓(xùn)機(jī)會［6］。這就需要明確定位基層政府職能，減少基層政府機(jī)構(gòu)對衛(wèi)生院業(yè)務(wù)的干涉。第二是衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)范圍定位，為了使衛(wèi)生院功能定位準(zhǔn)確，就需要政府明確基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)職能；明確政府在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療提供中的責(zé)任；理順對衛(wèi)生院工作的評價考核方向。

3.3 以規(guī)范化的模式建立衛(wèi)生院崗位職責(zé)

由于各地經(jīng)濟(jì)水平的不同，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展規(guī)模和發(fā)展水平不盡相同，因此制定崗位職責(zé)需要在各地在省、縣級指導(dǎo)下，各鄉(xiāng)衛(wèi)生院根據(jù)本院的功能范圍與服務(wù)內(nèi)容，提出理想的專業(yè)與管理崗位設(shè)置要求。由上級指導(dǎo)機(jī)構(gòu)宏觀把握，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過比較詳細(xì)的市場考察和對居民的需求評價來提出崗位職責(zé)、應(yīng)具備的技能和工作描述，各衛(wèi)生院可根據(jù)本院的實際情況進(jìn)行選擇與調(diào)整，盡量明確、細(xì)化，達(dá)到崗位職責(zé)明晰、操作性強(qiáng)的目的。

3.4 提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長管理水平

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長作為醫(yī)療、行政工作的主要領(lǐng)導(dǎo)，管理素質(zhì)的強(qiáng)與弱、高與低，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體建設(shè)密切相關(guān)。院長在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)營管理中起著重要的核心作用，故有“選好、用好一個院長，搞活一個衛(wèi)生院”的說法。實施院長公開招聘，實行院長任期目標(biāo)責(zé)任制和年薪制，充分調(diào)動院長對管理工作的積極性和主動性，同時對院長實行管理知識的培訓(xùn)，提高院長對管理知識的認(rèn)識，開拓管理思路，激發(fā)他們改善本院管理工作的創(chuàng)新性思維接，將以前的經(jīng)驗管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)管理工作使其有計劃地開展管理工作。

［1］陳文輝，李魯.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體制的現(xiàn)狀分析與政策建議［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2001，21（10）：55－58.

［2］王繼兒.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的難點與對策［J］.醫(yī)院管理，2007，127（5）：44—46.

［3］陳娟，郭巖，陶意傳等.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長知識需求與培訓(xùn)意向研究［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2003，17（8）：24－26.

［4］黃枋生.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理模式探討［J］.農(nóng)村衛(wèi)生，2002，（11）：31.