張小蓉

嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克的院前救護(hù)

張小蓉

創(chuàng)傷性休克;院前急救;護(hù)理

創(chuàng)傷性休克(traumatic shock)。是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊重要臟器損傷、大出血等使有效循環(huán)血量銳減,微循環(huán)灌注不足:以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合征。創(chuàng)傷性休克病情危重,變化迅速,死亡率高,及時(shí)有效的院前急救是成功搶救患者生命的關(guān)鍵。本院2006年1月～2009年12月救治本地區(qū)創(chuàng)傷性休克患者45例,救治效果良好?，F(xiàn)將報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者45例,男32例,女13例,年齡7歲～65歲,平均年齡32.5歲，其中顱腦外傷3例。

胸部外傷、肋骨骨折伴氣胸3例,腹部開放性傷和閉全性傷24例,背部開放性傷伴脊柱骨折1例,四肢開放性傷伴骨折6例,多處復(fù)合傷8例。損傷原因:交通事故傷23例,高處墜落傷2例,鈍銳器傷17例,其它傷3例;到達(dá)現(xiàn)場時(shí)患者都處于不同程度的休克期。

2 搶救結(jié)果

本組患者,安全接回醫(yī)院43例,2例于途中搶救無效死亡。死亡原因：1例因顱腦損傷,顱內(nèi)出血形成腦疝;另1例是因腹部嚴(yán)重?fù)p傷,內(nèi)臟出血過多,呼救過遲,延誤搶救時(shí)間。

3 救護(hù)措施

3.1 電話呼救時(shí)了解傷情并指導(dǎo)自救 護(hù)士接到求救電話時(shí)盡量向求救者了解受傷的情況,包括受傷的原因(車禍、墜落傷、刀傷等)、受傷人數(shù)、程度、部位、昏迷與否,是否有骨折、活動性大出血等情況:同時(shí)在電話里指導(dǎo)緊急自救和互救(包括脫離危險(xiǎn)環(huán)境、對骨折進(jìn)行簡單的固定、對開放性傷口壓迫止血等),在進(jìn)行電話指導(dǎo)的同時(shí)通知當(dāng)班出診人員,于3～5min內(nèi)出診。

3.2 迅速評估傷情 到達(dá)現(xiàn)場時(shí),迅速采用一看(意識、面色)、二摸(脈搏、體溫)、三測(血壓)、四量(出血量、尿量)方法,根據(jù)患者的意識、面色、血壓、脈搏、呼吸、出血量、肢體末稍情況等迅速評估傷情。病人一旦出現(xiàn)ABCD等表現(xiàn)[1],則立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇和迅速解除或控制危及生命安全的傷情。其中A(Asphyxia)代表窒息與呼吸困難;B(Bleeding)代表出血與失血性休克;C(Coma)代表昏迷與顱腦損傷腦疝形成等;D(Dying)代表可能死亡或者呼吸心跳驟停。

3.3 保持呼吸道通暢 迅速清除呼吸道障礙物：包括口鼻腔分泌物、血塊、嘔吐物等,舌后墜者使用舌鉗夾出,昏迷患者墊高頸部,抬高下頜,使氣道通暢,并且頭偏向一側(cè),以免嘔吐物或分泌物誤吸入呼吸道。同時(shí)給予鼻道管或面罩吸氧,氧流量4L～10L/min,呼吸衰竭患者盡早行氣管插管或氣管切開,改善缺氧狀態(tài)。本組患者全部采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。

3.4 迅速建立靜脈通道 迅速建立2～3條靜脈通道,盡快補(bǔ)充有效循環(huán)血容量是搶救創(chuàng)傷性休克的主要措施,護(hù)士必須分秒必爭,快速輸液,以增加有效血容量,常用液體有林格氏液、右旋糖酐40,同時(shí)另一靜脈通道給予止血敏、止血芳酸等,必要時(shí)按醫(yī)囑使用血管活性藥物多巴胺或間羥胺,減少因低血壓、低氧血癥及高碳酸血癥造成的機(jī)體重要器官再度損傷。本組45例患者均建立兩條靜脈通道,38例使用止血敏和止血芳酸,3例使用血管活性藥物多巴胺,1例因顱腦損傷用升壓藥維持血壓后使用甘露醇注射液。

3.5 傷口處理,包扎止血 開放性氣胸立即用大塊敷料在呼氣時(shí)蓋住胸壁傷口,再用繃帶和三角巾加壓包扎固定。腹外傷患者腹內(nèi)臟器脫出時(shí),盡快將脫出的臟器用無菌紗布托起輕柔地送回腹腔,減少暴露于體外過久而加重感染,再用無菌敷料蓋住傷口以便后續(xù)處理。對于創(chuàng)傷性出血緊急時(shí)最有效的止血方法是壓迫止血法,方法是壓迫出血點(diǎn)或肢體近端的主要血管,再用敷料加壓包扎傷口,并抬高患處,減少出血。若此方法止血有困難的肢體出血,立即用止血帶進(jìn)行止血,15～30分鐘松解止血帶一次,每次松解3分鐘,止血帶止血時(shí)間累計(jì)不能超過4小時(shí),以免因長時(shí)間結(jié)扎止血引起肢體缺血性壞死。本組1例為開放性氣胸,2例腹腔臟器脫出,2例分別由于動脈挫傷及截?cái)嘈郧氨蹞p傷而采用止血帶止血法。

3.6 有效固定和患者轉(zhuǎn)運(yùn) 骨折患者必須先固定好再轉(zhuǎn)運(yùn),脊柱骨折及骨盆骨折患者必須用硬板床轉(zhuǎn)運(yùn),頸椎骨折用頸托固定再轉(zhuǎn)運(yùn),所有創(chuàng)傷性休克患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)均須注意妥善安置,注意保暖、止血、止痛、固定,保持傷員安靜,不要隨意移動傷員,避免再度損傷,加重休克。途中密切監(jiān)測病情動態(tài)變化,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和吸氧,根據(jù)傷情5～10分鐘測量血壓、脈搏、呼吸及查看瞳孔一次,有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合醫(yī)生途中搶救。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中,及時(shí)準(zhǔn)確做好搶救記錄,并保持與院內(nèi)急診、外科聯(lián)系,讓有關(guān)科室做好搶救或進(jìn)行手術(shù)的準(zhǔn)備,為搶救生命爭取時(shí)間。

3.7 心理護(hù)理及有效止痛 創(chuàng)傷患者往往因傷情嚴(yán)重、大量出血而出現(xiàn)不同程度的恐懼、緊張、焦慮、憂郁等心理改變,因此對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者不但需要按常規(guī)進(jìn)行心理護(hù)理,而且還需要心理上的超前護(hù)理,出診護(hù)士應(yīng)樹立“以人為本,生命第一”的服務(wù)理念。發(fā)揚(yáng)人道主義精神,重視人性化服務(wù),加強(qiáng)醫(yī)患溝通.在整個(gè)院前急救過程中應(yīng)主動、熱情,沉著[2]。護(hù)士要保持鎮(zhèn)靜的態(tài)度運(yùn)用嫻熟的操作技術(shù)為患者包扎、固定、靜脈穿刺等,護(hù)士精心護(hù)理的一舉一動,患者會感覺到我們的護(hù)理工作值得信任和依賴,是拯救他生命的依靠,因而增強(qiáng)信心戰(zhàn)勝傷痛,并積極配合治療。對于劇痛難忍的患者,必須給予有效止痛,肌肉注射鹽酸曲馬多注射液,減少因劇痛加重休克。本組15例患者肌肉注射鹽酸曲馬多注射液100mg,均有不同程度的止痛效果。

4 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷合并休克患者病情危重,死亡率高。據(jù)有關(guān)報(bào)道,創(chuàng)傷性休克患者1h內(nèi)得到及時(shí)救治者死亡率為10%,超過8h死亡率上升至75%。可見,早期準(zhǔn)確現(xiàn)場救護(hù)和安全地轉(zhuǎn)運(yùn)對搶救創(chuàng)傷性休克患者生命是至關(guān)重要。因此,院前急救人員必須是一支訓(xùn)練有序并且具備高度責(zé)任心的隊(duì)伍,應(yīng)24h處于備戰(zhàn)狀態(tài),坐崗值班,在救護(hù)過程既要明確分工,又要密切配合,分秒必爭、迅速、準(zhǔn)確,遵循“先復(fù)蘇后固定,先止血后包扎,先重傷后輕傷,先救治后運(yùn)送”的原則進(jìn)行救治,凡遇到重大事故、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時(shí)隨時(shí)將院前得到的第一信息傳遞到院內(nèi),以便院內(nèi)及早做好器械使用、手術(shù)等搶救準(zhǔn)備,最大限度地提高搶救效率,減少傷殘,減少死亡率。

[1]趙偉.災(zāi)害救援現(xiàn)場的檢傷分類方法—評述院外定性與定量法[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2007,2(5):291-294.

[2]陽康麗.80例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的院前急救護(hù)理與體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(22):126-127.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.075

536100 廣西北海市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院 (張小蓉)