胡正坤 陳劍波

術(shù)中膽道造影的臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)

胡正坤 陳劍波

目的 評(píng)價(jià)術(shù)中膽道造影在膽囊切除術(shù)中的臨床價(jià)值。方法 2000年4月～2010年10月共行膽囊切除術(shù)1780例,其中LC 1440例,OC 340例。行術(shù)中膽道造影456例。其中膽囊管造影344例,“T”管造影93例,膽總管穿刺造影19例。結(jié)果 假陽(yáng)性6例,假陰性4例。準(zhǔn)確率97.15%。結(jié)論 術(shù)中膽道造影在降低膽道殘石率,避免膽總管陰性探查,指導(dǎo)制定合理的術(shù)式,以及避免膽管損傷等方面具有較大臨床價(jià)值。

膽道造影術(shù);膽囊管;膽管

膽囊切除術(shù)中膽道造影(IOC)是常規(guī)應(yīng)用還是選擇性應(yīng)用的爭(zhēng)議,從開腹膽囊切除(OC)時(shí)代一直延續(xù)到腹腔鏡膽囊切除(LC)時(shí)代。采取常規(guī)IOC或選擇性IOC的關(guān)鍵是認(rèn)識(shí)。我院自2000年4月～2010年10月共行膽囊切除術(shù)1780例,行術(shù)中膽道造影456例,獲得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000年4月～2010年10月共行膽囊切除術(shù)17 80例,男858例,女922例,年齡16～82歲。術(shù)前診斷膽囊結(jié)石1431例,膽總管結(jié)石246例,膽源性胰腺炎103例。其中LC1291例,OC489例。行術(shù)中膽道造影456例。其中膽囊管造影344例,“T”管造影93例,膽總管穿刺造影19例。

1.2 IOC方法 (1)經(jīng)膽囊管造影：①解剖出膽囊管,確認(rèn)管內(nèi)無細(xì)小殘留結(jié)石再插管造影。②有結(jié)石嵌頓者,在結(jié)扎處剪一魚口狀切口,用分離鉗擠捏膽囊管,將結(jié)石擠出,如有困難可擴(kuò)大該剪開口或?qū)⒛懩夜芸v向剪開1～2mm。經(jīng)膽囊管剪開口插入特制的造影針。取平臥位,注入38%的泛影葡胺40ml,同時(shí)攝片一張。如發(fā)現(xiàn)結(jié)石則切除膽囊后繼續(xù)行膽總管切開探查、纖維膽道鏡取石和T管引流。(2)術(shù)中“T”管造影術(shù)中膽總管探查并置“T”管,行“T”管術(shù)中造影檢查有無結(jié)石殘留。如用膽道鏡探查取石可不用術(shù)中“T”管造影。(3)經(jīng)膽總管穿刺造影:①膽囊管內(nèi)有較大結(jié)石嵌頓致使膽囊管極短者。②膽囊萎縮或膽囊三角結(jié)構(gòu)不清者?？尚心懣偣艽┐淘煊翱蓽p少膽道損傷。

1.3 結(jié)果 術(shù)中膽道造影456例。其中膽囊管造影344例,具有相對(duì)膽總管探查指征者89例,陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)34例,其中膽總管結(jié)石27例,肝內(nèi)結(jié)石7例,假陽(yáng)性2例。假陰性2例。另255例無膽總管探查指征,行常規(guī)經(jīng)膽囊管膽道造影,陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)5例?！癟”管造影93例,陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)4例,假陽(yáng)性3例,假陰性2例。膽總管穿刺造影19例,陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)3例。術(shù)中造影組無一例膽管損傷。未行術(shù)中造影組有2例膽管損傷。

2 討論

2.1 IOC應(yīng)用的爭(zhēng)議 IOC在臨床應(yīng)用之前,膽囊切除術(shù)中膽總管的探查只能根據(jù)臨床指證及術(shù)中對(duì)膽總管的觸摸。1932年Mirrizi首先描述了IOC后,IOC的廣泛應(yīng)用使OC術(shù)中的膽總管探查率由原來的65%降至25%;而陽(yáng)性探查率則由原來的25%升至60%[1-2]。據(jù)資料統(tǒng)計(jì),在英國(guó)只有14%的外科醫(yī)生選擇常規(guī)IOC,32%使用選擇性IOC,另外52%的外科醫(yī)生使用其它方法以達(dá)到同樣的目的[3]。在美國(guó),只有不足50%的醫(yī)療中心在LC術(shù)中使用常規(guī)IOC[4]。國(guó)內(nèi)一組LC術(shù)中施行常規(guī)IOC的報(bào)道認(rèn)為,常規(guī)IOC不僅有助于發(fā)現(xiàn)和排除膽總管結(jié)石,還可有效地防止膽管損傷[5]。本組根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)對(duì)1380例膽囊切除術(shù)中的456例施行了IOC,選擇率為33.0%,效果尚屬滿意,陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)46例,無一例膽管損傷。因此認(rèn)為,選擇性IOC同樣可以有效地防止膽總管結(jié)石殘留。

2.2 IOC與膽總管殘余結(jié)石 Kozoll[6]報(bào)道,在非膽結(jié)石病變死亡者的尸解中無臨床癥狀膽總管結(jié)石的發(fā)生率為4%,可見并非所有的膽總管結(jié)石均引起臨床癥狀。Murison[7]根據(jù)一組前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),常規(guī)IOC組12%的患者攜帶無癥狀結(jié)石,而另一組未經(jīng)IOC的患者在術(shù)后3年的隨訪中未出現(xiàn)任何膽總管結(jié)石殘留的癥狀,尤此認(rèn)為無癥狀結(jié)石術(shù)后引起臨床癥狀的可能性很小。因此,選擇性IOC是發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石和防止結(jié)石殘留的較好方法。本組選擇性IOC陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率38%,常規(guī)IOC為1.96%。

2.3 IOC和術(shù)中膽管損傷 IOC對(duì)膽管損傷有無預(yù)防價(jià)值,也有爭(zhēng)議。Carlson的非隨機(jī)對(duì)照研究表明,IOC不能預(yù)防膽管的損傷,319例LC中惟一的膽管損傷發(fā)生在行IOC的患者上[8]。Raute[9]等報(bào)道使用選擇性IOC的大宗病例LC中無一例膽管損傷。術(shù)中辯清膽道解剖及變異,是膽囊切除術(shù)中避免膽道損傷和病變殘留的關(guān)鍵所在,而術(shù)中膽道造影可準(zhǔn)確、完整地顯示膽管之間的相互關(guān)系,對(duì)外科醫(yī)生識(shí)別膽道變異有很大幫助。本組造影中發(fā)現(xiàn)Mirizzi綜合征2例,膽囊管開口于右肝管的膽管變異2例,膽囊管開口于膽總管左側(cè)壁17例。行IOC了解三管走行再處理,可避免膽管損傷及病變殘留。

[1]Hutchinson WB,Blake T.Operative cholangiography[J]. surgery,1957,41:605-612.

[2]Kakos GS,Tompkins PK,Turnipseed W,et al.Operative cholangiography during routine choecystectomy[J].Arch Surg,1972,104:484-488.

[3]Macintyre IMC.Wilson RG. Impact of laparoscopic cho-lecystectomy in the UK:a survey of consultants[J].Br J Surg,1993,80:346

[4]Morris JB,Margolis R,Rosato EF.Safe laparoscopic cho-lecystectomy witho ut intraoperative cholangiography[J].Surg laparose Endosc,1993,3:17-20.

[5]蔡秀軍,王先法,洪德飛，等.術(shù)中膽道造影在腹腔鏡切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華外科雜志,1999,37:427-428.

[6]Kozoll DD,Dwyer G,Meryer KA.Pathologic correlation of gallstones:a review of 1 847 autopsies of patients with gallstones[J].AMA Arch Surg,1959,79:514-36.

[7]Murison MSC,Gartel PC,McGinn FP.Does selective peroperative chola ngiography result in missed common bile duct stones[J].JR Coll Surg Edinb,1993,38:220-4.

[8]Carlson MA,Ludwig KA,Frantzides CT, et al.Routine or selectiveint aoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy[J].J Laparoendodsc Surg,1991,3;27-33

[9]Raute M,Podlech P,Jaschke W,et al.Management of bile duct injuries and stricture[J].World J surg,1993,17:553-562.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.070

753000 石嘴山市第二人民醫(yī)院普外科 (胡正坤 陳劍波)