趙立志 孫民昌 燕歸如 闞炳華 申武峰 王志偉 王健生

普通外科微創(chuàng)兼顧美容發(fā)展趨勢顯著，自1997年Huscher報(bào)道首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)，其良好的美容效果被越來越多的醫(yī)生和患者所接受，尤其是胸乳入路方法；我國于2001年7月仇明等報(bào)道首先開展了腔鏡下甲狀腺手術(shù)，近年來國內(nèi)得到廣泛應(yīng)用，為適應(yīng)這一發(fā)展形勢，我院于2010年6月～2011年6月，實(shí)施了24例經(jīng)胸乳入路全腔鏡下甲狀腺手術(shù)，現(xiàn)回顧性分析探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組為我院腫瘤外科2010年6月～2011年6月符合實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)住院患者24例，均為女性患者?；颊吣挲g為22～53歲，中位年齡為36歲。甲狀腺左葉結(jié)節(jié)14例，甲狀腺右葉結(jié)節(jié)10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前超聲提示多結(jié)節(jié)局限于單側(cè)腺葉，單結(jié)節(jié)直徑小于等于5cm；（2）頸部查體及影像學(xué)未見有腫大淋巴結(jié)；（3）年齡在16至60歲之間；（4）符合倫理要求；（5）患者有強(qiáng)烈要求，知情同意；（6）無手術(shù)相應(yīng)的基礎(chǔ)病禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾有過頸部手術(shù)或嚴(yán)重疾病史或頸部放療史；（2）伴有嚴(yán)重的出血性疾?。唬?）不能接受全麻的高危病人；（4）甲狀腺核素掃描提示冷結(jié)節(jié)，并且超生排除囊腫。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）一般準(zhǔn)備：客觀地向病人講述評價(jià)手術(shù)方法，說明中轉(zhuǎn)頸部切開手術(shù)的可能性，取得合作；（2）術(shù)前檢查：評估機(jī)體重要臟器和系統(tǒng)的功能；（3）術(shù)前準(zhǔn)確定位：頸部增強(qiáng)CT和超聲檢查；（4）器械準(zhǔn)備：腹腔鏡常規(guī)器械、超聲刀等。

1.2.2 手術(shù)方式

（1）體位和麻醉方式：氣管內(nèi)插管全麻，仰臥位，肩下墊高使頸部輕度后仰。（2）切口及隧道建立：在剝離區(qū)域皮下注射1%腎上腺素鹽水膨脹液，于乳頭連線水平與胸骨正中線交點(diǎn)處做一10mm橫形切口，自此切口用剝離棒沿皮下淺、深筋膜間隙分離，置入10mmtrocar和30度腔鏡，皮下注入CO2氣體，壓力維持在4mmHg～6mmHg；于左、右乳暈內(nèi)上方處各做5或10mm皮膚弧形切口，置人長5或10mmtrocar，以及電鉤或超聲刀和操作鉗。（3）創(chuàng)建操作空間：電鉤沿胸壁淺、深筋膜間隙和頸闊肌下疏松組織解剖分離，上至甲狀軟骨平面，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外緣1cm。切開頸白線，牽開頸前肌群，沿甲狀腺外科間隙游離甲狀腺，探查甲狀腺，確定病變位置，決定手術(shù)方式。（4）頸段喉返神經(jīng)全程顯露：如需行腺葉切除則需顯露喉返神經(jīng)，利用下方甲狀旁腺和甲狀腺下動(dòng)脈位置，解剖頸段喉返神經(jīng)。（5）甲狀腺切除：單發(fā)結(jié)節(jié)小于3cm行部分切除；大于等于3cm的單發(fā)結(jié)節(jié)或大于等于2個(gè)結(jié)節(jié)者行腺葉切除或次全切除。（6）創(chuàng)面及標(biāo)本處理：將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，自患側(cè)切口取出，必要時(shí)擴(kuò)大切口，標(biāo)本送術(shù)中冰凍；沖洗創(chuàng)面，于患側(cè)頸前肌深面放置引流管一根，腔鏡下連續(xù)縫合頸白線。于胸壁皮下放置引流管一根，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎創(chuàng)面。

1.2.2.1 甲狀腺部分切除術(shù)

用抓鉗提起甲狀腺結(jié)節(jié)及表面甲狀腺組織，距離結(jié)節(jié)0.5cm正常組織處，用超聲刀慢切或用電鉤凝切，整體切除結(jié)節(jié)及周圍部分甲狀腺組織。

1.2.2.2 甲狀腺腺葉次全切除和腺葉全切除術(shù)

將患側(cè)頸前肌盡量向外側(cè)牽開，超聲刀慢切甲狀腺中靜脈，腺體外側(cè)游離完全，顯露甲狀旁腺和甲狀腺下動(dòng)脈，在其之間深面尋找喉返神經(jīng)并保護(hù)，生物鎖扣夾夾閉甲狀腺下血管近端，再用超聲刀慢切或電鉤凝斷，將下方甲狀旁腺分向外后方并保護(hù)，向上全程顯露頸段喉返神經(jīng)，分離并保護(hù)上方甲狀旁腺。沿峽部切斷甲狀腺，將腺葉向上提起，緊貼上極用生物鎖扣夾夾閉甲狀腺上血管，再用超聲刀慢切或電鉤凝斷。次全切除時(shí)保留背側(cè)部分甲狀腺組織。

2 結(jié)果

入組24個(gè)病例經(jīng)胸乳入路甲狀腺手術(shù)均在全腔鏡下順利完成手術(shù)，無死亡病例，無喉上、喉返神經(jīng)損傷，無甲狀旁腺損傷，無氣管損傷，無窒息或呼吸困難，無大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅1例出現(xiàn)胸前區(qū)創(chuàng)面感染，及時(shí)引流后治愈。甲狀腺部分切除術(shù)16例，甲狀腺單腺葉次全切除術(shù)7例，甲狀腺單腺葉全切除術(shù)1例；術(shù)后病理提示甲狀腺腺瘤19例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例。

3 討論

3.1 胸乳入路全腔鏡下甲狀腺手術(shù)的的可行性

傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)在患者頸部留下5cm～12cm無法去除的手術(shù)疤痕。如何把手術(shù)切口微小化并轉(zhuǎn)至更隱蔽的部位，腔鏡提供了遠(yuǎn)距離操做手術(shù)的可能性，自1997年腔鏡下甲狀腺手術(shù)問世以來，全世界范圍內(nèi)多個(gè)醫(yī)療中心先后進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，探索出了四種手術(shù)入路：（1）胸乳入路；（2）腋窩入路；（3）胸骨上窩入路；（4）鎖骨下入路。其中胸乳入路方法最受關(guān)注，因其較好的美容效果，使越來越多的女性患者接受此種手術(shù)[1]。2000年Ohgami等[2]首先報(bào)道了胸乳入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)，此種手術(shù)方式手術(shù)適應(yīng)范圍廣泛，胸部手術(shù)切口疤痕小且隱蔽，可被內(nèi)衣遮掩，符合現(xiàn)代審美觀，給愛美女性增強(qiáng)了正常生活的信心。趙國強(qiáng)等[3]總結(jié)了125例胸乳入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)，認(rèn)為該術(shù)式具有操作方便，美容效果良好的特點(diǎn)。我院實(shí)施的24病經(jīng)胸乳入路甲狀腺手術(shù)，全部在腔鏡下順利完成，無喉上、喉返神經(jīng)損傷，無甲狀旁腺損傷，無氣管損傷，無窒息或呼吸困難，無大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。有理由相信，隨著胸乳入路全腔鏡下手術(shù)技巧的不斷提高，適應(yīng)證選擇合適，此項(xiàng)手術(shù)能夠逐步地完善和發(fā)展。

3.2 胸乳入路全腔鏡下甲狀腺手術(shù)存在的以下問題

（1）經(jīng)胸乳入路全腔鏡下甲狀腺手術(shù)存在著是否微創(chuàng)的爭議，未實(shí)施腔鏡下甲狀腺手術(shù)的專家普遍擔(dān)心腔鏡下甲狀腺手術(shù)美容不微創(chuàng)；崔兆清等[4]認(rèn)為腔鏡甲狀腺手術(shù)后機(jī)體對手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)程度小于傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)，腔鏡甲狀腺手術(shù)美容效果好，患者滿意度高。但仍需要大宗量病例的隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。（2）甲狀腺手術(shù)是否增加并發(fā)癥：部分甲狀腺外科學(xué)者擔(dān)心腔鏡下甲狀腺手術(shù)造成部分并發(fā)癥的增加；韓小宏等[5]認(rèn)為近期并發(fā)癥與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)，腔鏡下甲狀腺手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生需要長期隨訪，可以肯定熟練細(xì)致的腔鏡操作技巧，熟悉甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)，良好的麻醉配合，恰當(dāng)?shù)牟±x擇，術(shù)后病情觀察仔細(xì)處理到位是預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。腔鏡手術(shù)有其固有的并發(fā)癥，如“皮下氣腫和高碳酸血癥”、“頸胸皮膚發(fā)緊不適感、感覺缺失”等，一般均不需要特殊處理，不對患者的生理心理構(gòu)成影響。我院實(shí)施的24個(gè)病例，僅1例患者出現(xiàn)胸前區(qū)皮下感染，發(fā)生在此類手術(shù)開展的初期，及時(shí)引流后治愈，可能原因是胸壁皮下未放置引流管，術(shù)后皮下積液感染。（3）術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)：王偉等[6]認(rèn)為甲狀腺下動(dòng)脈和甲狀軟骨后下角是喉返神經(jīng)的定位標(biāo)記，術(shù)中全程顯露頸段喉返神經(jīng)，可減少內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥，而且可以增加手術(shù)適應(yīng)范圍；王存川等[7]認(rèn)為術(shù)中未顯露喉返神經(jīng)不增加喉返神經(jīng)損傷的概率。我們行腺葉切除或次全切除8例患者，均全程顯露頸段喉返神經(jīng)，術(shù)后無聲音嘶啞等。（4）超聲刀是否是惟一的選擇：潘峻等[8]認(rèn)為由于超聲刀的精確切割和止血作用，使其在分離皮下、離斷頸前肌肉、封閉甲狀腺血管方面都具有電刀不可替代的優(yōu)勢。我們的經(jīng)驗(yàn)是電鉤結(jié)合超聲刀更理想，電鉤游離皮下建立空間，超聲刀切除腺體和血管，在基層醫(yī)院為了控制費(fèi)用，使用電鉤也完全可以開展腔鏡下甲狀腺手術(shù)，腺葉切除是結(jié)合使用生物夾處理血管，此組病人6例完全使用電鉤完成手術(shù)。（5）經(jīng)胸乳人路全腔鏡下甲狀腺手術(shù)是否可行早期分化型甲狀腺癌手術(shù)：樊慶等[9]認(rèn)為在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下乳暈腋窩入路的全內(nèi)鏡下手術(shù)治療甲狀腺癌具有可行性，安全性并可最大限度的滿足患者美容的需求；部分學(xué)者對全內(nèi)鏡下手術(shù)治療甲狀腺癌是否可清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)表示懷疑，因此還需要多中心聯(lián)合的隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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[7]王存川,吳東波.150例經(jīng)乳暈人路的腔鏡甲狀腺切除術(shù)臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(11):50-52.

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