談杰 李朝娟 肖慶齡 顧峰 朱佳

支氣管鏡除了進(jìn)行呼吸科疾病的診查外，還具有廣泛的治療價(jià)值[1]。重癥Ⅱ型呼衰病人就診時(shí)大多有意識(shí)不清，氣道有較多分泌物，痰液阻塞氣道往往是病情加重導(dǎo)致Ⅱ型呼衰的誘因。近年來(lái)我們開(kāi)展床邊急診應(yīng)用支氣管鏡治療重癥Ⅱ型，取得了良好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

因呼吸困難入院患者62例，其中男性44例，女性18例，年齡48～85歲，平均年齡（67±6）歲。根據(jù)呼衰指南診斷標(biāo)準(zhǔn)均診斷為重癥Ⅱ型呼衰，基礎(chǔ)病變多為慢性支氣管炎、肺氣腫、矽肺、肺部感染等。支氣管鏡治療時(shí)病人所在地：急診14例，呼吸科等病房48例。插管前意識(shí)：嗜睡意識(shí)模糊9例、昏睡19例、昏迷34例，肺部聽(tīng)診均可聞?shì)^多痰鳴音，呼吸音可減弱，脈氧（SaO2）38%～72%,平均（55.3%±11%），插入支氣管鏡前已查動(dòng)脈血?dú)獾?2例，顯示PaCO275～116mmHg，平均（84±10）mmHg。

2 治療方法

應(yīng)用常規(guī)抗炎、綜合藥物治療和部分病人預(yù)備氣管插管治療外，全部病人均給予床邊運(yùn)用支氣管鏡，插入途徑：經(jīng)口29例，經(jīng)鼻33例，從口鼻插入后邊觀察邊吸引分泌物，進(jìn)入聲門(mén)后主要進(jìn)行快速分泌物吸引或灌洗后吸引，直至兩側(cè)亞段以上支氣管內(nèi)分泌物被大部吸除，同時(shí)觀察粘膜病變情況，留取深部分泌物標(biāo)本送檢，然后拔出支氣管鏡。檢查治療過(guò)程應(yīng)力求快速準(zhǔn)確，全部操作在2～3min完成。拔出支氣管鏡后根據(jù)病人病情可再進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣，或氣管插管、機(jī)械通氣等治療。

3 結(jié)果

經(jīng)床邊支氣管鏡治療后病人意識(shí)狀況均有所好轉(zhuǎn)，氣道分泌物和痰鳴音較插管前均明顯減少，其中22例患者意識(shí)由模糊、昏迷轉(zhuǎn)為清醒；SaO2增加8%～42%，平均（16%±10%）；血?dú)鈴?fù)查PaCO2下降5～33mmHg，平均（12±7）mmHg；該22例病人經(jīng)后期無(wú)創(chuàng)通氣等綜合治療，全部治愈好轉(zhuǎn)出院；另有40例病人根據(jù)病情進(jìn)一步實(shí)行了氣管插管、機(jī)械通氣治療，最后有37例治愈好轉(zhuǎn)出院，2例死亡，1例放棄治療，最終治愈好轉(zhuǎn)率95.2%（59/62）。

4 討論

慢阻肺等導(dǎo)致重癥Ⅱ型呼衰的常見(jiàn)原因就是感染及分泌物阻塞、通氣障礙加重。氣道痰阻往往可致病情突然加重，如不及時(shí)處理，呼吸衰竭進(jìn)一步加重可危及生命。因此，及時(shí)清除呼吸道分泌物，維持氣道通暢是一項(xiàng)重要的治療措施[2-3]。此時(shí)如用吸痰管經(jīng)鼻或經(jīng)口吸痰，一般只能吸引上呼吸道的分泌物，聲門(mén)以下支氣管內(nèi)大量分泌物仍無(wú)法解除，通氣狀況多無(wú)法改善，很多情況下可行氣管插管，也可吸除較多分泌物，但距離實(shí)際氣管插管操作仍有一段時(shí)間，此時(shí)如及時(shí)插入支氣管鏡后直視下進(jìn)行吸引分泌物要更加深入徹底，一般能深入亞段開(kāi)口附近，可將亞段支氣管開(kāi)口以上的分泌物基本吸除，使氣道阻塞情況明顯好轉(zhuǎn)，通氣改善，同時(shí)還可留取深部分泌物標(biāo)本送檢，為以后的治療提供依據(jù)，還可觀察氣道粘膜病變情況，具有明顯的不可替代的優(yōu)勢(shì)，是臨床實(shí)用的一項(xiàng)急救操作技術(shù)[4]。很多病人經(jīng)床邊緊急支氣管鏡治療后意識(shí)狀況可迅速改善，與氣道通暢、通氣好轉(zhuǎn)有關(guān)，一部分病人床邊支氣管鏡治療后可轉(zhuǎn)用無(wú)創(chuàng)通氣和藥物綜合治療，一部分病人經(jīng)此治療后可據(jù)病情行氣管插管、機(jī)械通氣[5]，而之前的支氣管鏡治療也為此后的治療打下了良好基礎(chǔ)。

經(jīng)口鼻插入支氣管鏡在重癥Ⅱ型呼衰時(shí)具有較大風(fēng)險(xiǎn)，插管后據(jù)我們觀察，脈氧可在原有基礎(chǔ)上暫時(shí)下降5%～10%左右，對(duì)有的病人有很高的風(fēng)險(xiǎn)。但如能迅速將導(dǎo)致病人病情加重的氣道痰阻解除，就可能使病情逆轉(zhuǎn)，病人預(yù)后將會(huì)有很大改善。我們的經(jīng)驗(yàn)就是要熟練、要快，從口鼻插入后的整個(gè)過(guò)程幾乎都在吸痰，從插入至最后完成操作拔出支氣管鏡的時(shí)間通常在3min左右就可完成。還要觀察病人情況，防止脈氧明顯下降或心跳驟停。注意支氣管鏡插入時(shí)仍應(yīng)輸氧，操作時(shí)有氧輸入可提高治療的安全性。經(jīng)鼻或口插入支氣管鏡只限于特定條件下，對(duì)操作醫(yī)生的技術(shù)要求較高，必須熟悉支氣管各葉、段、亞段解剖，操作熟練程度要求很高，但往往能起到急救的效果。

需注意如果患者肺部感染明顯，炎癥得不到控制，支氣管鏡對(duì)痰液吸引的治療作用可能是暫時(shí)的，一些病人一至數(shù)日后分泌物又可明顯增多，此時(shí)仍可再次床邊支氣管鏡吸引治療，本組病人行2次以上床邊治療的達(dá)10例，占16.1%（10/62），分泌物的清除也有利于炎癥的控制，但一定要重視根據(jù)藥敏、經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥，使炎癥得到控制，氣管分泌物產(chǎn)生才能真正減少，才能起到更好的治療效果。

[1]楊松.支氣管鏡在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床肺科雜志,2006，11（6）：771.

[2]張馬華,劉琨.慢性阻塞性肺疾病治療的研究進(jìn)展[J].臨床肺科雜志，2007，12（2）：153.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)慢性阻塞性疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002,25（8）:453-460.

[4]黃玉蓉,閔麗.纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管搶救呼吸衰竭的療效觀察[J].臨床肺科雜志，2009,14（10）：1365.

[5]栗毅,吳亞梅.纖維支氣管鏡在呼吸衰竭患者機(jī)械通氣中應(yīng)用價(jià)值探討[J].重慶醫(yī)學(xué),2005，34（11）：1667-1672.