彭潛龍

小兒腎結(jié)石發(fā)病率低，是一種少見的泌尿系疾病。但小兒腎結(jié)石多與自身尿路感染，異常代謝，尿路畸形等因素有關(guān)，具有復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，在治療上要求對患兒身體與腎臟損傷小，即使在治療后結(jié)石再次復(fù)發(fā)，也能再次接受治療而不產(chǎn)生不良影響。微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石技術(shù)已在絕大部分患者中取得顯著療效，且不影響再次治療。隨著醫(yī)療水平不斷的提高，逐漸成為治療小兒復(fù)雜性腎結(jié)石的重要手段之一[1]。筆者對40例復(fù)雜性腎結(jié)石患兒行微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年2月～2010年10月收治的小兒復(fù)雜性腎結(jié)石40例，年齡2～13歲，平均年齡（7.2±3.2）歲，男性26例，女性14例；其中累及右腎22例，累及左腎18例；均經(jīng)超聲、靜脈尿路造影等影像學(xué)檢查手段確定診斷，且可見不同程度腎積水伴有角形結(jié)石或多發(fā)結(jié)石，其中多發(fā)結(jié)石28例，角形結(jié)石12例，結(jié)石體積大小13～33mm。其中伴輸尿管梗阻7例，伴孤立腎3例，伴尿路畸形12例，經(jīng)同位素檢查證實(shí)對側(cè)腎功能損害嚴(yán)重的5例，曾手術(shù)切開取石9例。

1.2 方法

28例經(jīng)氣管插管進(jìn)行全麻，12例年齡較大患兒行硬腰聯(lián)合麻醉。麻醉成功后，逆行輸尿管導(dǎo)管插管，直達(dá)患側(cè)腎臟，長約17～20cm，患兒改俯臥位，腹部墊枕頭，C臂X線機(jī)或B超定位，定腋后線與第12肋交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注水，造就人工腎積水，經(jīng)腎后中盞穿刺進(jìn)入，進(jìn)針深度約4～5cm，穿刺針保持與水平面成30～60度角，拔出針芯，尿液流出，即為穿刺成功。如無法判斷穿刺成功與否，將造影劑經(jīng)穿刺針注入，如集合部顯影即表示成功。置入斑馬導(dǎo)絲，將穿刺架卸下，按穿刺方向順導(dǎo)絲依次置入F8-F16筋膜擴(kuò)張器，逐漸擴(kuò)張通道，留置工作鞘做為取石通道，送入輸尿管鏡到腎臟集合系統(tǒng)，并高壓沖洗視野，對于較大的結(jié)石用氣壓彈道碎石機(jī)擊碎，體積較小碎石可經(jīng)沖洗沖出，體積較大者則需鱷嘴鉗夾出。術(shù)后腎臟造瘺管留置2天。術(shù)后一到兩天行腹部平片檢查，判斷取石情況。如術(shù)中出血較多導(dǎo)致視野不清，應(yīng)終止手術(shù)，5～7d后行二期取石。結(jié)石取凈無出血發(fā)熱現(xiàn)象患者，3～5d拔出腎造瘺管，術(shù)后一月拔除雙J管。對于殘石較小患者，可帶腎造瘺管行聯(lián)合ESWL治療。

2 結(jié)果

40例患兒中，一期成功清除結(jié)石31例，9例行二次取石，9例中3例聯(lián)合術(shù)后ESWL治療，隨訪6個月，聯(lián)合ESWL治療的3例中2例結(jié)石全部排凈。一期結(jié)石清除率77.5%（31/40），二期結(jié)石清除率92.5%（37/40），總有效清除率為97.5%（39/40）。一期結(jié)石清除術(shù)中無一例輸血及嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，僅1例出現(xiàn)術(shù)后出血，經(jīng)相關(guān)對癥治療后好轉(zhuǎn)，無需輸血。隨訪觀察時間6個月，無一例輸尿管閉鎖、輸尿管狹窄等現(xiàn)象，結(jié)石復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率7.5%。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石以結(jié)石的成分、大小、分布、腎功能損害程度、有無合并尿路感染等為依據(jù)，一般將多發(fā)性結(jié)石、角形結(jié)石、或伴有尿路感染、尿路畸形、腎功能損害等處理困難的腎結(jié)石歸為復(fù)雜性腎結(jié)石[2]。小兒腎結(jié)石發(fā)病率雖不高，但多與自身尿路感染，異常代謝，尿路畸形等有關(guān)，導(dǎo)致復(fù)雜性腎結(jié)石比例相對增高。以往小兒復(fù)雜性腎結(jié)石的治療多采用開放式手術(shù)或ESWL治療，但ESWL治療無法排除對睪丸或卵巢的損害，而開放式手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后輸尿管、腎盂因瘢痕引起狹窄甚至閉鎖的幾率較高，且較易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，處理開放式手術(shù)后復(fù)發(fā)的結(jié)石相當(dāng)困難。由于該方法為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后對正處在發(fā)育階段的兒童輸尿管、腎盂等泌尿系統(tǒng)生理解剖結(jié)構(gòu)無明顯改變，優(yōu)于創(chuàng)傷性較大的開放性手術(shù)，特別是對無法耐受手術(shù)的患兒與開放性手術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石的患兒有著更加重要的意義[3-4]。筆者對40例復(fù)雜性小兒腎結(jié)石的微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石治療，總有效清除率為97.5%，療效確切。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷改進(jìn)與完善，筆者認(rèn)為，用微創(chuàng)手術(shù)的方式經(jīng)皮腎臟取石技術(shù)對復(fù)雜性腎結(jié)石患兒的治療在不久的將來有替代開放性手術(shù)的可能，因其顯著的療效與優(yōu)點(diǎn)，有望成為首選治療方法。

[1]王玉杰,宋光魯,安尼瓦爾·牙生,等.微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡取石術(shù)治療小兒腎結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(2):121-122.

[2]陸偉,吳開俊.微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石治療小兒復(fù)雜腎結(jié)石[J].中華小兒外科雜志,2006,27(9):471-472.

[3]李遜,何朝輝,曾國華,等.上尿路結(jié)石的現(xiàn)代治療方法的探討[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19（6）:325.

[4]舒楊柳,鄭勁松,邱元株,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(20):93-94.