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糖尿病是一種慢性終身性疾病[1]，其治療是一項(xiàng)長期隨病程進(jìn)展而不斷調(diào)整的管理過程。我們通過隨訪管理，實(shí)施有效的社區(qū)綜合干預(yù)，提高了糖尿病患者的治療效果，預(yù)防并發(fā)癥，提升了他們的生命質(zhì)量。 現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過本社區(qū)門診，收集確診為2型糖尿病的患者38例，男12例，女26例，年齡49～76歲，病程1～13a，空腹血糖均在8.0 mmol/L以上，其中血脂異常22例，有合并癥15例。

1.2 方法 建立隨訪管理檔案，每月隨訪一次，平時(shí)患者可以隨時(shí)用電話咨詢。內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面。

1.2.1 記錄癥狀、體征 測(cè)體重、血糖、尿糖、血壓。每年1次全面體檢，并著重了解血脂水平，心、腎、神經(jīng)功能和眼底情況，以便盡早發(fā)現(xiàn)大血管、微血管并發(fā)癥。自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：(1)定期查血糖、尿糖，以調(diào)整降糖藥物的劑量；(2)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓；(3)每3個(gè)月測(cè)定一次HbAlC；(4)經(jīng)常檢查足部；(5)定期檢查眼睛。

1.2.2 生活方式指導(dǎo) （1）飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)[2]，幫助患者學(xué)會(huì)計(jì)算總熱能和運(yùn)用食物交換份，知道如何選擇食物種類和食物的量，使三大營養(yǎng)素占總熱量的百分比均在合理范圍內(nèi)，即碳水化合物占50%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白質(zhì)占10%～20%。（2）適當(dāng)進(jìn)行有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，一般根據(jù)年齡、性別、體力、病情、有無并發(fā)癥等不同條件采取晨練及餐后散步的形式，循序漸進(jìn)和長期堅(jiān)持，使患者認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)也是一種治療，可以減輕體重、提高胰島素敏感性，從而改變血糖和脂代謝紊亂。（3）戒煙、限酒、心理調(diào)整。

1.2.3 健康教育 它被公認(rèn)是其他治療成敗的關(guān)鍵。設(shè)立宣傳欄、發(fā)放教育手冊(cè)、每季度舉辦一次糖尿病健康知識(shí)講座，由內(nèi)分泌科專家主講，有機(jī)會(huì)及時(shí)了解糖尿病預(yù)防和治療的最新動(dòng)態(tài)，掌握糖尿病防治的基本知識(shí)，對(duì)糖尿病有正確認(rèn)識(shí)，同時(shí)免費(fèi)測(cè)試血糖，交流治療心得，增強(qiáng)了抗擊疾病的信心。采用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表調(diào)查糖尿病知識(shí)掌握情況。

1.2.4 藥物治療 根據(jù)血糖(空腹)的高低調(diào)整藥物的劑量，一般常用胰島素、阿卡波糖、二甲雙胍、西洛他唑、彌可保、腸溶阿司匹林、金芪降糖等，隨訪是否按醫(yī)囑按時(shí)、規(guī)律服藥，有何不良反應(yīng)等。

2 結(jié)果

按2型糖尿病控制目標(biāo)[3]進(jìn)行評(píng)價(jià)：經(jīng)隨訪2a，其中34例控制在理想之內(nèi)，占89.5%；3例尚可，占7.9%；1例差，占2.6%，原因是患者放松了飲食控制，又回到了原來的飲食習(xí)慣。我們重新與患者討論并制定了飲食計(jì)劃，并向其耐心解釋飲食控制的重要性，須長期堅(jiān)持。通過社區(qū)綜合干預(yù)，患者對(duì)糖尿病的防治知識(shí)知曉率達(dá)98%，自我監(jiān)測(cè)能力提高達(dá)87%，空腹血糖及餐后血糖正常率均明顯提高。

3 討論

2型糖尿病是一種常見病，是終生性、全身性疾病。大多數(shù)由于不良的生活方式導(dǎo)致肥胖，從而增加了胰島素抵抗，升高血糖。糖尿病本身只是引起患者血糖慢性升高，但真正對(duì)人體有影響的，實(shí)際上是糖尿病引起的急、慢性并發(fā)癥對(duì)患者健康所造成的巨大危害，長期過高的血糖水平能嚴(yán)重?fù)p害血管和神經(jīng)，導(dǎo)致中風(fēng)、失明、神經(jīng)病變、腎功能衰竭及腿部血液循環(huán)不良而致下肢壞死，嚴(yán)重者甚至需要截肢。因此糖尿病的管理應(yīng)該是連續(xù)和全面的。隨訪是糖尿病管理的有效途徑之一，積極有效地建立隨訪檔案、開展隨訪工作可以及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)性治療，提高治療效果[4]，同時(shí)體現(xiàn)了以人為本的服務(wù)理念、加深醫(yī)患感情。由于糖尿病求醫(yī)過程短，治療康復(fù)過程長，多需在醫(yī)院外進(jìn)行，長期的治療措施必須由患者自己實(shí)施，因此我們通過社區(qū)綜合干預(yù)，把理論知識(shí)和自我管理的方法教給患者，使患者和家屬掌握糖尿病的基本知識(shí)、合理的搭配飲食、規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉、穩(wěn)定的心理、正確的用藥等方面，能及時(shí)糾正不健康的生活方式及不正規(guī)的治療方法，進(jìn)行主動(dòng)地自我調(diào)節(jié)，加強(qiáng)了服藥依從性，顯著提高了患者自我管理的能力，使血糖得到良好的控制，防止并延緩了并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展，降低了醫(yī)療費(fèi)用，有報(bào)道顯示有并發(fā)癥的2型糖尿病比無并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用要多3.73倍[5]。在長達(dá)2a的管理中，我們體會(huì)到患者堅(jiān)持長期控制飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和血糖監(jiān)測(cè)是一件不容易的事。讓患者與專業(yè)醫(yī)護(hù)人員保持長期的聯(lián)系是預(yù)防不良行為復(fù)發(fā)的重要措施。這需要我們醫(yī)護(hù)人員的誠心、愛心、責(zé)任心，也需要患者的信心、耐心、恒心。隨訪工作對(duì)普及宣傳衛(wèi)生知識(shí)、提高人民健康水平、促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的改革和疾病的預(yù)防有著重大的意義。綜合社區(qū)干預(yù)，使糖尿病患者形成了自我參與意識(shí)，獲得了多方面的信息，提高了自我控制疾病和自我健康的能力，形成醫(yī)患雙向互動(dòng)模式，從而使糖尿病患者的生活質(zhì)量得到了大大的提高，具有低投入、高療效、可持續(xù)發(fā)展等特點(diǎn)，是社區(qū)醫(yī)療中可實(shí)施的糖尿病綜合防治措施。本組觀察結(jié)果表明，社區(qū)綜合防治，有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，增加病人的責(zé)任感和自我管理能力，提高患者對(duì)糖尿病的了解，從而有效控制血糖。實(shí)踐證明，長期良好的病情控制可在一定程度上延緩或預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。國內(nèi)外的研究都證明藥物干預(yù)和預(yù)防糖尿病是有效的，但健康的行為生活方式、心理等非藥物干預(yù)的療效日益突出[6]。

[1]郭秀珍，馮霞.老年糖尿病健康教育60例評(píng)價(jià)[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27（24）：2238.

[2]白莉，田玲。糖尿病腎病患者的護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17（19）：119.

[3]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006：787-800.

[4]林婕,陳昱方.建立PRM醫(yī)療隨訪檔案的意義與價(jià)值[J].廣東檔案，2007(1):33-34.

[5]陳興寶，唐玲，陳惠云，等.2型糖尿病并發(fā)癥對(duì)患者治療費(fèi)用的影響評(píng)估[J].糖尿病雜志，2003，11（4）：238.

[6]熊建菁,盧偉.糖尿病患者非藥物干預(yù)研究[J].中國慢性病預(yù)防與控制,2006,14（5）:382.