巨小莉

對危重患者進(jìn)行有效的綜合護(hù)理措施，尤其保持呼吸道通暢、降低危重患者呼吸系統(tǒng)的細(xì)菌感染率，是危重患者搶救的重要環(huán)節(jié)。危重患者昏迷狀態(tài)時(shí)，咳嗽及吞咽反射減弱或消失，氣管內(nèi)的分泌物可使呼吸道的通氣量減少、氧飽和度下降，從而加重患者的病情。加強(qiáng)危重患者呼吸道的護(hù)理至關(guān)重要。本研究對我院2008年1月～2011年1月ICU收治的87例危重患者采用有效的綜合護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

2008年1月～2011年1月我院ICU共收治均存在不同程度的危重患者87例，其中男67例，女20例；年齡19～89歲，平均56歲，均為危重患者。其中41例為呼吸系統(tǒng)疾病，19例為重型顱腦損傷，14例為腦出血，另13例為其他疾病。59例進(jìn)行了氣管切開，并發(fā)肺部感染23例，死亡29例，占33.3%；死于肺部感染4例，占4.6%。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

由于危重患者病情加重前大多數(shù)都經(jīng)歷了慢性病的治療過程，長期治療、疾病反復(fù)發(fā)作、又難以根治、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大，造成患者喪失治療信心，情緒低落，不配合治療。因此，心理護(hù)理對危重患者尤為重要。護(hù)理人員首先要關(guān)心患者疾苦，多安慰、鼓勵(lì)患者，并用治療性語言向患者做耐心的解釋，勸慰和疏導(dǎo)患者，消除其恐懼、悲觀情緒以及其他心理上的各種障礙，使其產(chǎn)生安全和信賴感，以便達(dá)到正常心理狀態(tài)而接受治療。

2.2 一般護(hù)理

選用洗必泰溶液清潔口腔使其保持干凈，也可選用生理鹽水進(jìn)行護(hù)理。定期翻身、叩背，必要時(shí)給予患者半臥位，有利于氣管、支氣管分泌物的排出。長期臥床易發(fā)生褥瘡，在護(hù)理工作中應(yīng)做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩，鼓勵(lì)和幫助患者每1～2小時(shí)更換體位，避免患者局部長期受壓，同時(shí)保持床鋪整潔、干燥，以減少皮膚刺激和摩擦。

2.3 呼吸道的護(hù)理

危重患者常存在呼吸道分泌物自凈能力降低或消失[1]。一些危重患者的咳嗽反射、吞咽反射減弱甚至消失，出現(xiàn)排痰困難，易并發(fā)肺部感染。危重患者應(yīng)加強(qiáng)呼吸道分泌物的清除，保持呼吸道通暢，避免未及時(shí)清除的分泌物降低呼吸道的通氣量，如有嚴(yán)重缺氧的癥狀應(yīng)立即向醫(yī)生匯報(bào)，必要時(shí)可進(jìn)行氣管切開，以便及時(shí)緩解缺氧狀態(tài)。

2.4 觀察與排痰

2.4.1 及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸道分泌物潴留 密切觀察病情，一旦出現(xiàn)排痰困難應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測意識(shí)的變化、面色發(fā)紺情況、呼吸、心率及SpO2?；颊叱霈F(xiàn)以下癥狀表示存在排痰困難：意識(shí)障礙加重，面色發(fā)紺、呼吸困難，雙肺聽診可聞及痰鳴音，心率增加＞20次/分，SpO2下降。要加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)備好氧氣，負(fù)壓吸引裝置及急救藥物，及時(shí)排痰，保持呼吸道通暢。

2.4.2 呼吸道分泌物清除 清除呼吸道分泌物在護(hù)理危重患者的工作中十分重要，痰液要及時(shí)吸除，操作一定要保持高度的無菌觀念。在吸除呼吸道分泌物時(shí)，首先要確定吸痰器壓力不能過高，吸管不能太粗，吸痰的時(shí)間不能持續(xù)太久；其次，吸管不能插的太深，吸痰次數(shù)不能太頻，要正確掌握吸痰的方法，避免呼吸道的副損傷。

2.4.3 清理呼吸道分泌物時(shí)的注意點(diǎn) 有呼吸道及肺感染者，分泌物較多，吸痰間隔時(shí)間要短，增加巡視次數(shù)。每次吸痰后要對患者進(jìn)行翻身叩背1次。在吸痰的過程中，如發(fā)現(xiàn)患者有呼吸困難現(xiàn)象，應(yīng)立即停止操作，待癥狀改善后，再把痰液吸出。對有發(fā)紺、呼吸困難癥狀較重的患者，吸痰前可給低流量吸氧，以提高血中氧飽和度。痰液多不易一次吸凈時(shí)，吸痰與給氧交替進(jìn)行，吸痰前后給予高流量氧氣吸入，防止吸痰造成的低氧血癥。

2.5 氣管切開的護(hù)理

2.5.1 一般護(hù)理 保持氣管切開局部的清潔，敷料要定期更換，如果分泌物增多要及時(shí)清理并更換敷料。認(rèn)真護(hù)理氣管套管，防止脫落，如患者突然出現(xiàn)呼吸困難，要注意觀察有無氣管套管的脫出。氣管套管固定不當(dāng)、左右翻身、劇烈咳嗽等因素也可導(dǎo)致氣管套管脫出。套管的脫出有導(dǎo)致窒息的可能，一定要及時(shí)、快速地處理好。氣管套管處注意防止被褥或其他物品壓蓋防止窒息。

2.5.2 氣管切開的濕化護(hù)理 呼吸道分泌物稠厚者，必須給予濕化護(hù)理，霧化或用濕化液稀釋，氣管切開的濕化護(hù)理能更有效地減少氣管的細(xì)菌感染。

2.5.3 濕化液的配制 氨溴索15mg加入生理鹽水40mL溶解，氨溴索能促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌及氣道液體分泌，使痰中的黏多糖蛋白纖維斷裂，促進(jìn)黏痰溶解，顯著降低痰黏度，增加支氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)痰液排除，改善通氣功能和呼吸困難狀況[2]。根據(jù)患者病情和呼吸道分泌物的稠厚情況酌情使用配制的濕化液，分泌物多者，給藥的時(shí)間間隔與速度與分泌物少者不同，分泌物稠厚者給藥多、速度快，這樣能充分濕化痰液、稀釋痰液。給藥途徑可以用注射器滴注或?qū)④浌懿迦霘夤芮虚_5～8cm固定，以持續(xù)滴入。

2.5.4 良好濕化的重要性 良好的濕化，痰液稀薄易吸出，是保持呼吸道通暢的基本要素。濕化欠佳，痰液稠厚，會(huì)增加呼吸道阻力，引起缺氧癥狀。過度濕化會(huì)導(dǎo)致痰液過度稀薄，易引起嗆咳，增加不必要的吸痰次數(shù)，使呼吸道黏膜的副損傷幾率增加，也會(huì)導(dǎo)致缺氧癥狀。護(hù)理人員掌握好濕化程度是護(hù)理危重患者呼吸道的基本技能與要求，要求認(rèn)真對待，嚴(yán)格執(zhí)行。

2.6 其他注意事項(xiàng)

病室內(nèi)保持一定的溫度(22℃～24℃)和濕度(50%)，通風(fēng)3次/d，30min/次；ICU病房的地板用84液拖掃，3次/d。病房的空氣要定期消毒、定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，謝絕患呼吸道疾病者的探視，對此類探視者可通過視頻探視。

危重患者肺部感染并發(fā)癥直接威脅患者的生命，加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，能有效降低危重患者的呼吸道感染，提高搶救成功率。在護(hù)理危重患者呼吸道的過程中，要仔細(xì)觀察病情變化，做好呼吸道的護(hù)理排痰工作，做好每一個(gè)細(xì)節(jié)，充分保持呼吸道的通暢，才能減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)呼吸道管理是提高搶救危重患者成功率的關(guān)鍵。

[1]繆爭.氣管切開患者適時(shí)吸痰的臨床體會(huì)[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17（2）：37.

[2]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：427.