錢(qián)永祥 張曉膺 狄冬梅 占向洪 周銳

創(chuàng)傷性膈疝是由于外傷致膈肌破裂，腹腔臟器疝入胸腔所致，是胸外科的急重癥。創(chuàng)傷性膈疝是較少見(jiàn)的特殊類(lèi)型損傷，其傷情多復(fù)雜和隱蔽，臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，易被誤診或漏診，給患者造成嚴(yán)重的不良后果。我院2005年12月～2010年12月間收治16例創(chuàng)傷性膈疝患者，并對(duì)其進(jìn)行了手術(shù)治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我院收治的16例創(chuàng)傷性膈疝患者中，男10例，女6例，年齡19～64歲，平均（41.2±3.6）歲?；颊咧聜蛑饕ǎ很?chē)禍傷8例，墜落傷3例，擠壓傷3例，銳氣傷2例。多發(fā)傷13例，腹部傷3例；損傷分類(lèi)中，開(kāi)放性損傷4例，閉合性損傷12例，其中9例合并肋骨多發(fā)性骨折，4例合并腦外傷和骨盆骨折，2例合并脾臟破裂，1例合并肝腸破裂。所有患者均在受傷后24h入院，其中14例患者在受傷后6h入院。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者臨床表現(xiàn)多與合并傷有關(guān)。車(chē)禍傷患者出現(xiàn)了胸痛、呼吸困難、氣促、惡心、嘔吐及腹膜刺激征等癥狀；肋骨傷患者出現(xiàn)血壓下降癥狀；擠壓傷患者出現(xiàn)了胸痛、呼吸困難、氣促、血壓下降癥狀?；颊呷朐汉缶M(jìn)行彩超檢查并確診3例，對(duì)10例患者進(jìn)行X線(xiàn)胸片檢查，對(duì)2例患者進(jìn)行了消化道造影，對(duì)9例患者進(jìn)行胸部CT檢查，確定了最終手術(shù)特征。

1.3 治療方法

本組16例患者全部進(jìn)行手術(shù)治療，其中6例腹部手術(shù)，8例胸部手術(shù)，胸腹聯(lián)合手術(shù)2例。由于創(chuàng)傷性膈肌破裂、膈疝形成一般均不能自愈，隨時(shí)有大量腹部臟器疝入胸腔并危及生命。故一旦診斷明確，無(wú)論破裂口大小，均應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)[1]。但急性期病人多數(shù)伴有其它臟器損傷，膈肌破裂、膈疝形成僅是嚴(yán)重胸腹部損傷的一個(gè)方面。需從整體出發(fā)，依據(jù)全身病情和輕重緩急情況，制訂出合理、有效的治療方案。

2 結(jié)果

16例創(chuàng)傷性膈疝患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后14例治愈（87.5%），2例死亡，1例死于出血性休克，另1例死于多器官功能衰竭。

3 討論

創(chuàng)傷性膈疝(traumatic diaphragmatic hernia)是胸部和腹部外傷導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。Ambrose Pare于1610年最早報(bào)道此病，1646年Fabricus Hildanus對(duì)創(chuàng)傷性膈疝進(jìn)一步進(jìn)行了報(bào)道和描述。此病多發(fā)生于第4肋平面以下的胸部穿透?jìng)跋滦夭亢蜕细共繃?yán)重閉合性損傷，常合并有嚴(yán)重的復(fù)合性損傷，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，容易誤診、漏診，進(jìn)而影響治療和療效。近幾十年來(lái)，隨著工農(nóng)業(yè)機(jī)械化程度的大幅度提高和交通運(yùn)輸車(chē)輛的增加，其發(fā)病率有增多趨勢(shì)。

創(chuàng)傷性膈疝的主要癥狀是呼吸循環(huán)障礙，病情輕重程度與疝入胸腔內(nèi)的臟器多寡、有無(wú)腸袢及有無(wú)合并傷有關(guān)。對(duì)膈破裂根據(jù)臨床變化進(jìn)行分期。（1）急性期：損傷后48h內(nèi)。在急性期與膈破裂有關(guān)的各種癥狀和體征均無(wú)特殊性，經(jīng)常被認(rèn)為其他損傷而誤做處理。（2）潛伏期：如果膈破裂在急性期未被做出診斷，即進(jìn)入潛伏期。在此期間病人可無(wú)癥狀或僅有非特殊性的，不很明確的癥狀，通常被認(rèn)為源于其他器官，例如膽管疾患或冠心病。（3）梗阻期：只當(dāng)一個(gè)腹內(nèi)臟器在膈缺損處被鉗閉或絞窄，潛伏期就中斷或終止。梗阻期可在膈損傷后幾周至幾年出現(xiàn)，其癥狀取決于疝出的不同器官和其鉗閉或絞窄造成梗阻的程度[2]。

由于右膈有肝臟保護(hù)，故創(chuàng)傷性膈疝多見(jiàn)于左側(cè)。除直接外傷引起的膈破裂外，大多數(shù)患者均有合并傷的全身癥狀及局部表現(xiàn)（胸或腹內(nèi)臟器的嚴(yán)重?fù)p傷）。全身表現(xiàn)包括：心肺功能極不穩(wěn)定、呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥和低血壓，嚴(yán)重者可危及生命。病人就診時(shí)，約1/3有低血壓和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)癥狀[3]。當(dāng)進(jìn)行檢查時(shí)，可能已處于臨終階段，需迅速做急救處理。局部表現(xiàn)包括：腹痛和腹脹。在急性期很少在胸部聽(tīng)到腸鳴音，右膈破裂時(shí)常伴右肝區(qū)痛。

查體患者胸部呼吸音減弱，叩診濁音或鼓音，縱隔向健側(cè)移位。長(zhǎng)時(shí)間聽(tīng)診，在患側(cè)可聽(tīng)到腸鳴音。右膈破裂，如無(wú)肝外傷，一般癥狀較輕，因肝阻礙內(nèi)臟疝入胸腔內(nèi)。

在急診室，診治胸腹或盆腔外傷的病人，一定要排除膈外傷的可能，并判斷有否內(nèi)臟破裂。當(dāng)轉(zhuǎn)送這些病人去檢查或去病房時(shí)，應(yīng)特別小心，有時(shí)，膈外傷是這些復(fù)合傷中引起死亡的惟一原因，例如膈動(dòng)脈破裂引起大出血，病人因出血性休克死亡。故應(yīng)該按照先進(jìn)的創(chuàng)傷生命支持程序進(jìn)行工作。在轉(zhuǎn)送病人前，應(yīng)安置好鼻胃管、氣管內(nèi)插管和胸膜閉式引流管。

在潛伏期，雖有膈破裂，但內(nèi)臟未進(jìn)入胸腔，也無(wú)重要的合并傷，病人可無(wú)癥狀或無(wú)特殊癥狀，在急診室極易漏診。某些病例外傷后隨之有一個(gè)“間隔期”，患者當(dāng)時(shí)完全無(wú)癥狀，在外傷后3個(gè)月～20年才出現(xiàn)胃腸道梗阻癥狀。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，這些病例的膈裂傷口較窄，腹腔臟器在急性期不易疝入胸內(nèi)，但一旦疝入胸腔，則更易嵌頓、絞窄破裂。為避免漏診，對(duì)有膈外傷的病人要進(jìn)行長(zhǎng)期的門(mén)診隨診，嚴(yán)密觀察。

膈肌損傷無(wú)論大小均不能自愈，所以膈肌破裂一旦診斷確立，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。無(wú)論破裂大小均宜手術(shù)修補(bǔ)。膈疝的手術(shù)入路包括經(jīng)胸、經(jīng)腹、經(jīng)胸腹聯(lián)合切口。手術(shù)應(yīng)在氣管插管麻醉下進(jìn)行，以清醒插管、低潮氣量輔助呼吸為主，避免過(guò)度通氣。有血?dú)庑卣邞?yīng)先做閉式引流，腹腔臟器受傷的膈疝經(jīng)腹行手術(shù)，既可以處理膈肌，又可以探查腹內(nèi)臟器，包括出血臟器的止血、破裂器官的修補(bǔ)。但對(duì)于銳器穿透?jìng)?，胸?nèi)出血嚴(yán)重或疑有氣管、食管、大血管損傷，需要經(jīng)胸手術(shù)，必要時(shí)可同時(shí)開(kāi)腹處理腹內(nèi)臟器。胃腸的回納必須輕柔，防止撕裂，做好胃腸減壓，防止腹脹對(duì)呼吸循環(huán)的影響及嘔吐造成誤吸窒息，用7-0線(xiàn)“8”字縫合修補(bǔ)膈肌。本研究結(jié)果證實(shí)，創(chuàng)傷性膈疝早期診斷、及時(shí)手術(shù)，正確處理合并臟器傷是提高治愈率的關(guān)鍵。

[1] 吳曉鵬.創(chuàng)傷性膈疝診治體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(14):107.

[2] 孫玉鄂.手術(shù)學(xué)全集,胸外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2004:468-470.

[3] 周和銀.創(chuàng)傷性膈疝24例臨床分析[J].咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2005(03):217.