黃斌

膽總管結(jié)石是外科常見病，膽總管切開探查手術(shù)結(jié)合術(shù)中膽道鏡檢查取石是其主要治療方法，大多可獲得滿意效果。但膽道解剖變異較多［1］，加上膽總管結(jié)石疾病的復(fù)雜性變化和膽道鏡技術(shù)的局限性，部分特例患者治療方法選擇的失當(dāng)，直接影響患者的愈后狀況?，F(xiàn)總結(jié)近十年本人臨床所見6例特殊的、膽總管不擴(kuò)張結(jié)石患者治療措施，予于分析：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組6例患者，男性3例，女性3例，年齡37～48歲，平均42.7歲。主訴癥狀及體征：6例均為間斷性劍突下疼痛，病史1～3年，1例伴黃疸、高熱，均無膽道手術(shù)史。體查右上腹或劍突下壓痛，墨菲氏征陰性。6例肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高，1例膽紅素升高。特檢：4例行彩超+CT，1例行彩超+MRCP，1例行彩超+CT+MRCP。6例患者膽總管直徑均介于0.6～0.8cm，結(jié)石位于膽總管下段。4例膽總管迂曲伴節(jié)段性擴(kuò)張，3例結(jié)石嵌頓于Vater壺腹。6例均診斷為膽總管下段結(jié)石及膽囊結(jié)石，1例合并急性膽管炎，1例合并急性胰腺炎。

1.2 治療方法

5例行開腹膽囊切除加膽總管探查術(shù)，1例行腹腔鏡膽囊切除加膽總管探查術(shù)，6例術(shù)中均行膽道鏡檢查、取石。

2 結(jié)果

6例患者均行術(shù)中膽道鏡膽總管探查取石術(shù)失敗。2例術(shù)中改行經(jīng)十二指腸奧迪氏括約肌切開取石，1例手術(shù)成功，1例失敗，術(shù)后改行EST治愈；2例術(shù)后行經(jīng)纖維十二指鏡Oddi括約肌切開（EST）取石，痊愈；2例術(shù)前行MRCP患者，1例術(shù)后行經(jīng)T管竇道膽道鏡下碎石、取石，痊愈，1例術(shù)后行經(jīng)T管竇道膽道鏡下膽總管擴(kuò)張、碎石、取石術(shù)，痊愈。

3 討論

3.1 術(shù)中結(jié)石殘留原因 ①術(shù)中膽道狹窄，以及受技術(shù)、設(shè)備、條件限制，結(jié)石無法取盡。②限于病情，為搶救生命僅行T管外引流處理，留待術(shù)后取石或二期取石。③依賴術(shù)后取石。由于膽道鏡提供了術(shù)后經(jīng)T管取石的方法，同時(shí)在術(shù)中受病情及手術(shù)時(shí)間的限制，不太可能將結(jié)石完全取盡，術(shù)者主觀上常常依賴于術(shù)后再取盡結(jié)石，從而增加了術(shù)后結(jié)石殘留。但術(shù)后取石難度遠(yuǎn)超于術(shù)中，且受T管放置和護(hù)理因素影響，因此術(shù)中需盡力取石，避免結(jié)石殘留［2］。

3.2 治療方法總結(jié)

①要充分認(rèn)識到膽總管結(jié)石疾病的復(fù)雜性，術(shù)前需行MRCP或膽道成像、造影，了解膽道情況：如結(jié)石部位、膽道是否擴(kuò)張、有無迂曲，對于制定治療方案有決定作用。減少過分依賴術(shù)中膽道鏡行膽道探查術(shù)。

②膽總管不擴(kuò)張伴膽總管迂曲患者，術(shù)中結(jié)石多不易取盡，多需采行術(shù)后膽道鏡或其他治療方法取除膽管結(jié)石。

③術(shù)中、術(shù)后膽道鏡技術(shù)的使用，極大的降低了膽總管結(jié)石的殘留率。術(shù)中膽道鏡雖未取除結(jié)石，但通過術(shù)中膽道鏡較易確定膽管有無狹窄及其狹窄部位，為決定下一步術(shù)式提供重要依據(jù)。術(shù)后膽道鏡通過T管竇道對膽道進(jìn)一步檢查和治療，通過膽道氣囊擴(kuò)張，解除膽道狹窄梗阻，結(jié)合網(wǎng)籃取石、液電或激光碎石等手段，一般可去除膽總管殘留結(jié)石。

④對于膽總管下段結(jié)石或嵌頓于膽總管下端的結(jié)石，可行經(jīng)纖維十二指腸鏡Oddi括約肌切開（EST）及取出結(jié)石。不足之處是其并發(fā)癥相對較多，發(fā)生率在10%左右，嚴(yán)重并發(fā)癥如胰腺炎、腸穿孔、出血等占有較高比例［3］。

⑤對于膽總管下端的結(jié)石，可行經(jīng)十二指腸Oddi括約肌切開取石，Oddi括約肌成形術(shù)。但該法創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生較嚴(yán)重（十二指腸漏、膽道逆行性感染等），對年老體弱或長期消耗、周身情況不佳的病人行此手術(shù)，應(yīng)持慎重態(tài)度［4］。

⑥膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者除常規(guī)手術(shù)結(jié)合膽道鏡治療外，可行微創(chuàng)手術(shù)，如腹腔鏡結(jié)合膽道鏡手術(shù)，或腹腔鏡結(jié)合EST手術(shù)，創(chuàng)傷更小，但EST技術(shù)要求較膽道鏡技術(shù)更高。

⑦術(shù)前MRCP或膽道造影確知膽總管不擴(kuò)張，膽道迂曲者，手術(shù)治療需行術(shù)中膽道鏡檢查。術(shù)中行膽道鏡取石困難者，術(shù)后通過膽道氣囊擴(kuò)張，解除膽道狹窄梗阻，結(jié)合網(wǎng)籃取石、液電或激光碎石等手段，?？扇コ懣偣軞埩艚Y(jié)石，否則可再行EST治療。

⑧膽總管不擴(kuò)張，膽道鏡操作困難，有報(bào)道通過輸尿管鏡氣壓彈道碎石，可取得滿意效果［5］。

［1］ Choi JW,Kim TK, Kim KW,et a1.Anatomic variation in intrahepatic bile ducts: an analysis of intraoperative cholangiograms in 300 consecutive donors for living donor liver transplantation[J].Korean J Radiol,2003，4（2）：85-90．

［2］ 何曉,廖庚進(jìn),王小農(nóng).肝內(nèi)膽管結(jié)石不同術(shù)式對結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)的影響[J]. 肝膽外科雜志,2007,15（4）:281-284.

［3］ Ponsky JL.Endoscopic management of common bile duct stones［J］.World J Surg,1992,16（9）：1062-1064.

［4］ 沈魁,何三光.實(shí)用普通外科手術(shù)學(xué)[M].沈陽:遼寧教育出版社，1989：568.

［5］ 陳萬發(fā),余忠,羅強(qiáng).輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石治療膽道術(shù)后殘余結(jié)石[J].消化外科,2006,5（5）：392.