劉洪生,謝延風(fēng)

(1.重慶市武隆縣人民醫(yī)院外科 408500;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 400016）

重型顱腦損傷是嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命的疾病之一,病死率高達(dá)30%～50%[1]。降低重型顱腦損傷患者的病死率是神經(jīng)外科研究的重要課題之一。近10年來(lái)臨床采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù),以及低溫、脫水、抗感染、使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及激素類(lèi)藥物處理,預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生,有效降低了重型顱腦損傷患者的死亡率和傷殘率[1-2]。本科2003年2月至2009年12月采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦損傷患者47例,取得良好治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 47例,其中,男 32例,女 15例;年齡12～70歲,平均36.5歲;暴力擊傷 5例,高空墜落傷10例,車(chē)禍傷32例;開(kāi)放性顱腦損傷9例,閉合性顱腦損傷38例。受傷至入院時(shí)間1～12 h。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(G lasgow coma scale,GCS):≥3～5分11例,≥6～8分 36例?；颊呔袠?biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)手術(shù)治療。術(shù)前出現(xiàn)腦疝32例,腦疝出現(xiàn)時(shí)間:＜2 h有11例,＞2 h有21例。雙側(cè)瞳孔散大 10例,一側(cè)瞳孔散大22例。均經(jīng)頭顱CT檢查,對(duì)沖性腦挫裂傷35例,合并急性硬膜下和(或)硬膜外血腫18例、腦內(nèi)血腫7例;另12例重型顱腦損傷合并其他部位損傷,包括血胸、氣胸、腹腔臟器損傷及四肢骨折。術(shù)后其他部位并發(fā)硬膜外血腫4例,行微創(chuàng)及開(kāi)顱手術(shù)治療;合并腦積水 3例,行腦室-腹腔分流術(shù);合并四肢骨折3例,于半月后行二次骨折內(nèi)固定術(shù);合并腹腔臟器損傷2例,手術(shù)同時(shí)行剖腹探查,腹腔臟器修補(bǔ)術(shù)。26例患者行氣管切開(kāi)術(shù),術(shù)后均給予抗感染、止血、脫水及激素等綜合治療[3]。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 (1)手術(shù)切口始于顴弓上耳屏前l(fā) cm處,于耳廓上方向后上方延伸至近頂骨正中線,沿正中線旁1 cm至前額部發(fā)際內(nèi),皮瓣翻向前下;(2)作游離骨瓣,頂部骨瓣旁開(kāi)正中線約3 cm,骨窗前至額極,下界于顴弓,后達(dá)乳突前方,蝶骨嵴向深部咬除顯露的蝶骨平臺(tái)及顳窩,在鉆第l孔時(shí)將硬膜剪開(kāi)先行放出未凝固血液,減壓;(3)去除骨瓣后清除硬膜外血腫,懸吊四周硬腦膜,尤其是顱底及近中線硬腦膜,以控制硬膜外出血;(4)作“T”字弧形切開(kāi)硬腦膜,硬腦膜切開(kāi)后可以暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩及中顱窩,利于清除額、顳極腦挫傷灶及硬膜下血腫并止血,可用腦壓板上抬顳葉以復(fù)位顳葉鉤回疝,同時(shí)可將天幕緣剪開(kāi);(5)血腫清除后腦膨出加劇,此時(shí)可切除額極與顳極減壓;(6)術(shù)后腦組織若膨出明顯,可不縫合硬膜,若膨出不明顯,可用人工腦膜、顳肌筋膜擴(kuò)大修補(bǔ)硬腦膜;(7)若考慮患者短時(shí)間內(nèi)不易蘇醒,或術(shù)后瞳孔無(wú)明顯回縮,立即行“氣管切開(kāi)術(shù)”;(8)術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱 CT,4例對(duì)側(cè)出現(xiàn)新的硬膜外血腫(考慮為減壓引起),視血腫大小和占位情況,采取保守治療、微創(chuàng)鉆孔或開(kāi)顱清除硬膜外血腫;(9)術(shù)后蘇醒不理想的患者,復(fù)查頭顱CT,發(fā)現(xiàn)有3例交通性腦積水,給予腦室-腹腔分流術(shù)。

2 結(jié) 果

本組47例患者,術(shù)后隨訪半年以上,存活 38例(81%),生活基本自理16例,需他人照顧12例,長(zhǎng)期臥床7例,植物生存狀態(tài)3例,死亡9例(19%)(其中,多臟器功能衰竭2例,中樞性呼吸與循環(huán)功能衰竭7例)。

3 討 論

重型顱腦損傷合并嚴(yán)重腦挫裂傷及惡性顱內(nèi)高壓是致死和致殘的主要原因[4]。只有盡早緩解高顱壓,解除腦疝,使腦干功能逆轉(zhuǎn)才能使患者預(yù)后得以改善。減壓性手術(shù)是國(guó)內(nèi)外對(duì)重型顱腦損傷腦水腫患者常用的治療措施,但傳統(tǒng)的額顳瓣、顳頂瓣或顳肌下減壓,由于骨窗小,額葉、顳葉底部、額極及顳極不能充分暴露,使壞死腦組織難以徹底清除,不利于術(shù)中止血。如果減壓不徹底,在血腫及部分腦挫裂組織清除后,過(guò)度灌注以及腦水腫可導(dǎo)致腦組織向減壓窗膨出,由于減壓窗小且不能到達(dá)前中顱窩底,膨出的腦組織在骨窗緣嵌頓,導(dǎo)致腦組織的血液回流障礙,加重腦水腫及腦膨出,形成惡性循環(huán)[5]。因此,徹底清除病灶及出血,有效充分減壓是手術(shù)成功、降低病死率和致殘率的關(guān)鍵[6]。

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為,對(duì)于重型或特重型顱腦損傷的手術(shù)治療,標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的臨床療效顯著,優(yōu)于常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)[7-9]。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn):(1)降低顱內(nèi)壓。重型顱腦損傷患者創(chuàng)傷后腦水腫繼發(fā)顱內(nèi)高壓是繼發(fā)腦損害的重要因素。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)骨窗位置低、范圍大,從顳葉底面減壓,并咬除蝶骨嵴,使外側(cè)裂血管減壓更充分,減壓后可促進(jìn)腦疝還納,必要時(shí)切開(kāi)天幕緣[10],提高了救治率。(2)利于止血和清除壞死腦組織。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)暴露范圍廣,可較好顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩,清除額、顳、頂葉的硬膜外、硬膜下及腦內(nèi)血腫,清除額、顳前回及眶回等挫裂傷區(qū)的壞死腦組織,控制矢狀竇橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂,可徹底有效地止血,降低遲發(fā)性血腫的發(fā)生。(3)改善局部微循環(huán)。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)因?yàn)闇p壓充分,可增加局部血流量和腦組織氧分壓,緩解腦膨出,從而減輕腦組織缺血性損害,保護(hù)正常腦組織。

對(duì)于枕部、顳部或顳頂部受力而導(dǎo)致的一側(cè)額顳嚴(yán)重的對(duì)沖性腦挫裂傷,伴嚴(yán)重意識(shí)障礙,GCS＜8分,CT檢查顯示中線明顯移位,腦室及腦池明顯縮小或消失的患者,適宜施行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)[11]。手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行,距離腦疝發(fā)生時(shí)間越短,手術(shù)預(yù)后越好;病情進(jìn)展緩慢者的減壓效果好于進(jìn)展迅速者。本組47例患者行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)后,術(shù)后隨訪半年以上,存活38例(81%),其生存率明顯提高,與王宏濤[12]報(bào)道的結(jié)果一致。但標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)也有其弊端,如:(1)創(chuàng)傷較大;(2)早期偶可引起遲發(fā)性血腫及局部腦水腫的加劇;(3)后期可有腦軟化、萎縮、積液、穿通畸形、腦積水及癲癇等并發(fā)癥發(fā)生;(4)腦膨出可造成腦移位、變形與扭曲,增加神經(jīng)缺損[13-14];(5)后期顱骨修補(bǔ)難。為避免上述情況的發(fā)生,術(shù)中應(yīng)針對(duì)不同情況適當(dāng)處理,可采用梯度減壓或分次減壓的措施,以降低骨窗部位腦組織的順應(yīng)性,預(yù)防遲發(fā)性血腫[15],同時(shí)擴(kuò)大修補(bǔ)硬腦膜,在充分減壓的同時(shí)避免不必要的損傷[16]。本組資料遲發(fā)性血腫和嚴(yán)重腦水腫少見(jiàn),后期并發(fā)癥常見(jiàn),但明顯降低了重型顱腦損傷患者的死亡率?？傊?標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)應(yīng)用于重型顱腦損傷患者,臨床價(jià)值較大,值得推廣。

[1] 江基堯.介紹一種美國(guó)臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,14(6):381.

[2] 江基堯,朱誠(chéng),羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2003:220-227.

[3] Jiang JY,Gao GY,LiWP,et al.Early indicators of p rognosis in 846 cases o f severe traumatic brain in jury[J].J Neurotrauma,2002,19(7):869-874.

[4] 龐采明.重型顱腦損傷患者術(shù)中腦膨出的防治[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(4):44-46.

[5] 徐斌,鐘建榮,周次生.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓與常規(guī)去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2009,30(6):961-962.

[6] 鐘亮,鐘敏,易國(guó)偉,等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓意義[J].四川醫(yī)學(xué),2009,30(12):1913-1914.

[7] 林志忠,張和平,田進(jìn)軍,等.大骨瓣開(kāi)顱救治重型顱腦損傷73例分析[J].福建醫(yī)藥雜志,2008,30(6):49-50.

[8] Servadei F,Compagnone C,Sahuquillo J.The role of surgery in traumatic brain injury[J].Curr Opin Crit Care,2007,13(2):163-168.

[9] 宋振聲,李來(lái)華.改良大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷52例臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用精神疾病雜志,2009,12(17):83-84.

[10]劉倫波,唐運(yùn)濤,陳宏剛,等.去大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開(kāi)治療重型顱腦損傷腦疝52例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(13):45-46.

[11]莫貽敏,秦坤明,楊朝華.大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2009,9(9):985-993.

[12]王宏濤.大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(10):101-102.

[13]劉家飛,劉澍,尹志文.重型顱腦損傷大骨瓣減壓132例療效觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2008,4(12):110-111.

[14]田福.雙側(cè)開(kāi)顱去骨瓣減壓治療廣泛額顳葉腦挫裂傷并腦疝的經(jīng)驗(yàn)探討[J].內(nèi)蒙古名族大學(xué)學(xué)報(bào),2009,15(5):122-123.

[15]洪映標(biāo),蔡少明.重型顱腦損傷的手術(shù)治療[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(3):24-26.

[16]張建永,劉保華,陸海,等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后顱腔容積代償能力的探討[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(1):78.