紀(jì)濤

顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤顯微鏡下開顱行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，對(duì)于Hunt-H ess I～Ⅱ級(jí)破裂動(dòng)脈瘤已是公認(rèn)，而對(duì)于合并硬膜下血腫Hun t-Hess高分級(jí)（Ⅳ～V級(jí)）破裂動(dòng)脈瘤的急性期手術(shù)尚存在分歧。我院2004年6月～2008年6月共收治合并硬膜下血腫的Hunt-Hess高分級(jí)破裂動(dòng)脈瘤患者32例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者32例，其中男19例，女13例，平均年齡42.4歲。主要臨床表現(xiàn)均為腦疝形成，有中度至重度的意識(shí)障礙，一側(cè)瞳孔散大者23例，雙側(cè)瞳孔散大者9例。32例患者入院后依據(jù)臨床表現(xiàn)，按Hunt-Hess分級(jí)：Ⅳ級(jí)21例，V級(jí)11例。

1.2 方法

1.2.1 輔助檢查 本組病例術(shù)前均行頭部CT掃描，全部病例均有急性硬膜下血腫及不同程度腦池積血，其中22例位于側(cè)裂池、10例鞍上池、8例環(huán)池、8例縱裂池。本組病例術(shù)前行64層螺旋CT腦血管成像（CTA）檢查，動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈13例，大腦前動(dòng)脈4例，前交通動(dòng)脈5例，頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤10例。術(shù)后1～3d復(fù)查頭顱CT。

1.2.2 手術(shù)時(shí)間 動(dòng)脈瘤破裂后24h內(nèi)行手術(shù)者25例，其中頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤10例、前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3例、大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2例、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤10例；出血后48h行手術(shù)者6例，其中頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤1例、前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1例、大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2例、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2例；出血后72h行手術(shù)者l例，為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤破裂再出血次數(shù)：出血1次者22例，出血2次者8例。

1.2.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理 本組病例均全麻控制性降壓下采用顯微外科手術(shù)，行動(dòng)脈瘤側(cè)翼點(diǎn)入路清除硬膜下血腫后，解剖側(cè)裂，行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)27例，動(dòng)脈瘤孤立術(shù)5例，手術(shù)開顱鉆第一孔時(shí)，均靜脈注射20%甘露醇250m L及甲強(qiáng)龍500m g。對(duì)前交通動(dòng)脈瘤及大腦中動(dòng)脈瘤，術(shù)中暫時(shí)阻斷A1段或M 1段，一次阻斷時(shí)間均不超過20m in。本組病例均行去骨瓣減壓術(shù)。夾閉瘤頸后，術(shù)中常規(guī)清除動(dòng)脈周圍的血塊及腦池內(nèi)積血，行終板造瘺術(shù)及打開頸內(nèi)動(dòng)脈深面的Liliequ ist膜，然后用罌粟堿溶液反復(fù)沖洗腦池。全部患者行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后常規(guī)使用尼莫通或法舒地爾靜滴防止血管痙攣，同時(shí)行腰大池置管術(shù)持續(xù)引流血性腦脊液；術(shù)后常規(guī)升壓、擴(kuò)容治療，使患者血壓基本能達(dá)到（150～160）/（90～95）mmHg，常規(guī)應(yīng)用甘露醇、甲強(qiáng)龍脫水抗腦水腫治療。術(shù)后患者病情穩(wěn)定者，常規(guī)應(yīng)用TCD檢查了解血管痙攣情況。

2 結(jié)果

本組32例（生存23例，占71.87%）術(shù)后1d常規(guī)行頭部CT掃描見硬膜下血腫全部清除，中線移位恢復(fù)，腦池內(nèi)積血基本清除；術(shù)后2d查經(jīng)顱彩色多普勒示，各大動(dòng)脈血流速度正常；CTA復(fù)查6例，均證實(shí)動(dòng)脈瘤消失，6例患者術(shù)后出現(xiàn)明顯的腦積水而行腦室-腹腔引流術(shù)，腦積水均消失。15例清醒出院占46.87%，其中10例遺留有失語、偏癱、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，隨診3個(gè)月，共有7例患者原有神經(jīng)系統(tǒng)體征有明顯好轉(zhuǎn)，日常生活可完全自理。術(shù)后死亡9例，其中7例為V級(jí)，術(shù)后持續(xù)昏迷而死亡；2例Ⅳ級(jí)術(shù)后CT復(fù)查提示枕葉梗死，手術(shù)減壓無效長期昏迷而死亡。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂多表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，或合并腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，表現(xiàn)為合并急性硬膜下血腫的少見，分析原因可能有以下幾點(diǎn)：①動(dòng)脈瘤破口指向腦池通向腦表面自然裂隙方向，當(dāng)破裂時(shí)血液順著自然裂隙沖破腦表面蛛網(wǎng)膜進(jìn)入硬膜下腔。②動(dòng)脈瘤少量多次滲血使瘤壁粘連于相鄰蛛網(wǎng)膜，當(dāng)動(dòng)脈壓升高動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，血液沖破蛛網(wǎng)膜進(jìn)入硬膜下腔。③動(dòng)脈瘤隨著血液沖擊形成子瘤造成相鄰的蛛網(wǎng)膜局部破損，隨后血液直接進(jìn)入硬膜下腔形成血腫。④發(fā)病時(shí)突然意識(shí)喪失，摔倒致硬膜下血腫[1]。

動(dòng)脈瘤破裂引起急性硬膜下血腫的情況少見且致命，對(duì)這類患者應(yīng)及時(shí)行血腫清除和動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)[2]。動(dòng)脈瘤破裂血液進(jìn)硬膜下腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓迅速升高，致使病情急劇惡化，腦疝形成，不積極手術(shù)，短時(shí)間內(nèi)可死亡。所以合并硬膜下血腫破裂腦動(dòng)脈瘤者多為Hunt-Hess高分級(jí)，若急性期不積極實(shí)行開顱手術(shù)治療，患者往往因?yàn)槟X疝死亡。現(xiàn)在由于顯微技術(shù)的發(fā)展，有更豐富的處理動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂情況及術(shù)中操作致血管痙攣情況幾率較小。一些對(duì)照研究也表明，急性期手術(shù)治療，Ⅳ、V級(jí)患者的生存率可達(dá)到60%～80%，恢復(fù)良好的比例可達(dá)到20%～50%。本研究中V級(jí)患者死亡率高，預(yù)后差。本組患者中有l(wèi)例未破顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者在準(zhǔn)備行血管內(nèi)介入治療時(shí)突然出現(xiàn)劇烈頭痛，隨即意識(shí)喪失、呼吸減慢、雙瞳擴(kuò)大，立即給予氣管內(nèi)插管，保持呼吸道通暢，靜注甘露醇、速尿強(qiáng)力脫水，經(jīng)搶救后呼吸恢復(fù)，深昏迷，行頭顱CT檢查顯示硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血，立即急診行開顱手術(shù)，術(shù)前Hunt分級(jí)V級(jí)，術(shù)中清除硬膜下血腫后，有足夠的手術(shù)操作空間，腦組織輕度腫脹、順應(yīng)性較好，動(dòng)脈瘤的處理滿意，術(shù)后3d意識(shí)恢復(fù)。這說明對(duì)于合并硬膜下血腫的Hunt-Hess高分級(jí)破裂腦動(dòng)脈瘤，決定是否手術(shù)及判斷其預(yù)后除了考慮其Hunt-Hess分級(jí)，尤其是CT上的硬膜下出血量，還應(yīng)考慮最高級(jí)別的持續(xù)時(shí)間。因此我們認(rèn)為對(duì)于合并硬膜下血腫的破裂動(dòng)脈瘤有其特殊性，患者病情危重多為硬膜下血腫壓迫腦組織、顱壓劇增所致，積極清除硬膜下血腫，顱內(nèi)壓降低有利于動(dòng)脈瘤的顯露及處理，合并硬膜下血腫的Hunt-Hess高分級(jí)破裂腦動(dòng)脈瘤Hunt Ⅳ級(jí)動(dòng)脈瘤患者仍應(yīng)積極提倡急性期手術(shù)，而對(duì)于合并硬膜下血腫的破裂動(dòng)脈瘤V級(jí)患者，根據(jù)家屬意愿也可考慮急性期手術(shù)。早期手術(shù)可減少再出血的機(jī)會(huì)和推遲手術(shù)所造成的后遺癥。手術(shù)清除硬膜下血腫，緩解腦疝，進(jìn)一步縮短了出血及高顱壓對(duì)腦的損害。清除腦池、大血管周圍積血及行終板造瘺術(shù)，降低了遲發(fā)性腦血管痙攣及腦積水的發(fā)生率。急性期手術(shù)時(shí)腦水腫輕，術(shù)中行去骨瓣減壓降低顱壓能有助于改善微循環(huán)，安全度過腦水腫期。腦池灌注罌粟堿降低了血管痙攣的發(fā)生率，因此術(shù)中腦池灌注罌粟堿，術(shù)后腰大池置管持續(xù)引流血性腦脊液及應(yīng)用尼莫同或法舒地爾已成為我們抗腦血管痙攣防治腦積水的常規(guī)治療方法[3]。

綜上所述，合并硬膜下血腫的Hunt-Hess高分級(jí)破裂腦動(dòng)脈瘤的急性期手術(shù)治療，可大大降低此類患者的死亡率及致殘率。

[1]王耀山,王佳.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血合并硬膜下血腫臨床病理[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,1999,12（3）：15.

[2]隋大立,王碩,趙繼宗.動(dòng)脈瘤破裂致急性硬膜下血腫[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,27（5）：119.

[3]周岱,陳宗孚,張世明,等.破裂動(dòng)脈瘤的早期手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2000,16（6）：345.