胡學(xué)剛

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年1月～2009年2月收住院的進(jìn)展性腦梗死病人62例，其中男性41例，女性21例，發(fā)病年齡50～88歲，平均65.5歲，有高血壓史者56例，糖尿病史者19例。癥狀加重時(shí)間為數(shù)小時(shí)至7天，3天內(nèi)加重26例，3天后加重36例。

1.2 病例選擇 62例進(jìn)展性腦梗死患者均符合1995年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[1]，均經(jīng)過(guò)顱腦CT或MRI檢查為腦梗死，病情進(jìn)展后復(fù)查顱腦CT排除腦出血，同時(shí)排除腦栓塞。

1.3 方法 患者入院時(shí)均做：①顱腦CT或MRI檢查；②臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分；③檢測(cè)血壓、體溫；④監(jiān)測(cè)空腹血糖、血脂、纖維蛋白原。1周后復(fù)查。

2 結(jié)果

62例進(jìn)展性腦梗死患者中有早期應(yīng)用降壓藥（舌下含服硝苯地平，肌注利血平，靜滴硝酸甘油及口服其它降壓藥等）且血壓迅速降低＞20% 15例；脫水藥應(yīng)用（早期大劑量應(yīng)用）不適宜12例；病前腹瀉、進(jìn)食量和飲水不足而靜脈補(bǔ)充量不足者6例；肺部感染、泌尿系感染12例；血糖控制不良14例；纖維蛋白原升高3例。針對(duì)以上因素給以擴(kuò)容，血壓偏低者給以適當(dāng)升高血壓，將血糖控制在空腹8.3mmol/L以下，感染引起發(fā)熱者給以抗感染，降溫同時(shí)補(bǔ)液防止低灌注，病情3天后加重者適量應(yīng)用甘露醇減輕腦水腫，纖維蛋白原升高者給降纖酶等綜合處理后，病情均得到有效控制。

3 討論

進(jìn)展性腦梗死是指局限性腦缺血發(fā)生6小時(shí)后，經(jīng)常規(guī)治療，其神經(jīng)功能缺損癥狀仍在呈階梯式加重的特點(diǎn)。發(fā)病率占腦卒中患者的30%左右。常無(wú)有效阻止其發(fā)展的方法，屬于難治性腦血管病，是腦卒中病人致殘或死亡的重要原因，而且容易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，為當(dāng)今臨床醫(yī)生非常關(guān)注的一大難題。

腦梗死的進(jìn)展是多種原因引起的，現(xiàn)將62例進(jìn)展性腦梗死的進(jìn)展因素分析如下：（1）低灌注，包括：①降壓不當(dāng)。對(duì)于血壓調(diào)節(jié)，大家已經(jīng)基本形成共識(shí)，即維持一個(gè)較高水平，不適當(dāng)?shù)慕祲褐委?，血壓下降可?dǎo)致腦灌注壓不足，梗死灶周圍缺血半暗帶血供下降，使神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行性加重。因此，為保證腦灌注壓，血壓最好維持一定水平不給予治療，應(yīng)等病情穩(wěn)定后再處理。原則上既往有高血壓史患者血壓保持在180/100～105mm Hg，對(duì)無(wú)高血壓史患者保持血壓在160～180/90～100mm Hg；當(dāng)血壓高于220～130mm Hg時(shí)，為早期藥物治療指證，即使這樣血壓也不能降得過(guò)快。但個(gè)別醫(yī)生對(duì)此仍缺乏認(rèn)識(shí)，致使血壓降低后病情加重。②低血容量，血容量不足的常見(jiàn)原因有意識(shí)障礙、球麻痹致飲食困難，發(fā)熱應(yīng)用退熱藥后致出汗過(guò)多，腹瀉致體液丟失，應(yīng)用甘露醇脫水。③早期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑造成腦內(nèi)盜血如鹽酸倍他司叮。（2）血糖控制不良。在高血糖水平下，梗死后的腦組織不能對(duì)糖進(jìn)行有效地有氧代謝，使乳酸生成增多，導(dǎo)致酸中毒，從而引起腦細(xì)胞水腫，加劇腦功能損害[2]；另外，當(dāng)血糖升高伴脫水時(shí)，血液粘稠度增加，影響側(cè)支循環(huán)的建立，使病灶擴(kuò)大。有報(bào)道血糖水平每升高2.78mmol/L發(fā)生病情惡化和死亡的危險(xiǎn)性分別增加1.56倍和1.38倍[3]。（3）腦水腫可使神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化，但通過(guò)復(fù)查顱腦CT和MRI后，可發(fā)現(xiàn)原發(fā)梗死區(qū)域并沒(méi)有擴(kuò)大，這與腦水腫擴(kuò)散致神經(jīng)功能缺損有密切關(guān)系。（4）全身并發(fā)癥的出現(xiàn)如肺部感染、尿路感染導(dǎo)致發(fā)熱及白細(xì)胞增多是進(jìn)展性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。作為炎癥反應(yīng)表現(xiàn)的發(fā)熱和白細(xì)胞增多，白細(xì)胞黏附、聚集以及隨后發(fā)生的炎性細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，在卒中中無(wú)疑起重要作用[4]。有研究表明卒中后最初24小時(shí)內(nèi)，腋下溫度大于37.5℃是早期神經(jīng)功能惡化的重要預(yù)測(cè)因素[5]。（5）纖維蛋白原升高、高血脂證，可使血粘稠度增高，可促使血栓形成和擴(kuò)展，使腦梗死的臨床癥狀進(jìn)一步加重。

綜上所述，進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生是多種因素、多種機(jī)制共同作用的結(jié)果。我們應(yīng)針對(duì)不同的原因，不同的機(jī)制進(jìn)行治療。注意急性期不可盲目降血壓，及時(shí)調(diào)控血糖，降低血脂來(lái)穩(wěn)定血管斑塊防止梗死面積擴(kuò)大，對(duì)于有腦水腫者適當(dāng)脫水治療，對(duì)于并發(fā)感染的患者積極進(jìn)行抗感染治療，并注意維持水電解質(zhì)酸堿平衡，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，從而阻止進(jìn)展性腦梗死病程的發(fā)展，改善患者的預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。

[1]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29（6）：381-383.

[2]閆中來(lái),柳美芳.糖尿病并發(fā)腦梗死70例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)動(dòng)物防治,2005,21（2）：142.

[3]曲東峰.高血糖癥可預(yù)測(cè)缺血性卒中溶栓治療后的轉(zhuǎn)歸[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè),2004,12（8）：626.

[4]劉英秀,陳超,許亞宦.腦梗塞進(jìn)展的原因分析[J].大家健康,2009,7：184.

[5]陳云立,黃如訓(xùn).體溫與人類卒中預(yù)后的關(guān)系[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè),2002,10（2）：101-103.