張寰波 鄭宏宇

創(chuàng)傷性休克是指機體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的重要生命器官缺血、缺氧和組織細(xì)胞代謝障礙為特征的全身病理過程和臨床綜合征，其發(fā)生率在多發(fā)傷中占50%以上[1]。休克是急診各種創(chuàng)傷中最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其病情危重、病死率高，常常是急診外科的主要死因。因此如何及時而有效地挽救休克患者生命和提高搶救成功率已成為急診及創(chuàng)傷外科面臨的首要任務(wù)?，F(xiàn)將我院急診科2008年6月～2010年1月?lián)尵鹊?0例創(chuàng)傷性休克患者的搶救結(jié)果及體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例創(chuàng)傷患者，男性43例，占71.7%，女性17例，占28.3%，年齡7～65（36.5±4.8）歲。致傷原因：交通事故傷36例，壓砸傷5例，鈍銳器傷9例，其他創(chuàng)傷10例；開放性損傷35例，閉合性損傷25例。損傷部位：顱腦損傷13例，胸部損傷14例（血氣胸3例，胸膜聯(lián)合傷1例），腹部損傷l1例（其中脾破裂5例，肝破裂4例），多發(fā)性骨折6例，顱腦并胸部損傷8例，多發(fā)傷8例。本組患者均伴有不同程度的休克，均符合創(chuàng)傷性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓＜90mm Hg，伴脈搏細(xì)弱、皮膚蒼白、冷汗、尿少、呼吸急促等癥狀。其中休克前期12例，輕、中度休克41例，休克中晚期7例的診斷標(biāo)準(zhǔn)。就診時間最短l5m in，最長2h。傷后1h內(nèi)就診者42例，占70%；1～2h就診者18例，占30%。

1.2 救治方法

1.2.1 現(xiàn)場急救 現(xiàn)場緊急救治是指迅速解除和控制危及患者生命的傷情，因此醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后應(yīng)立即檢查患者BP、R、P等生命體征，并以最快的速度對原發(fā)傷做出緊急處理，早期發(fā)現(xiàn)休克，及時進(jìn)行搶救。如有心跳、呼吸瀕臨停止等生命垂危患者立即進(jìn)行胸外心臟按壓、氣管插管、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。對于開放性創(chuàng)傷及有活動性出血者，立即給予止血（加壓包扎或肢體近端上止血帶）等緊急包扎。四肢骨折者在搬運前先給予夾板外固定，以減少來回摩擦而進(jìn)一步損傷血管；對于有合并頸椎或胸腰椎等多處骨折時應(yīng)注意搬動體位；疑有血氣胸者立即進(jìn)行胸腔穿刺、放置胸腔閉式引流管以及面罩吸氧。此外患者還應(yīng)取平臥足高體位、保持呼吸道通暢等。

1.2.2 早期救治 患者入院后立即給予連續(xù)心電監(jiān)護(hù)（EKG）、血壓監(jiān)護(hù)，記錄收縮壓（SBP），平均動脈壓（M A P），吸氧（2～3L/m in），使Sp O2維持在90%以上，M AP保持在50～60mm Hg，并迅速建立2～3條靜脈通道以便盡快補充循環(huán)血量。對以胸、腹部為主的嚴(yán)重多處傷伴休克的患者，常規(guī)行急診胸、腹腔穿刺術(shù)并同時做床旁超聲檢查。胸腔創(chuàng)傷致血氣胸者，急行胸腔閉式引流。若經(jīng)加壓輸液、輸血、吸氧等搶救后休克仍難以糾正者，急診行剖胸、腹探查術(shù)或胸腹部聯(lián)合探查術(shù)。對顱腦損傷、腦疝形成者，需迅速靜滴20%甘露醇注射液1～2g/（kg·次）以降低顱內(nèi)壓，必要時加用呋塞米20m g及地塞米松10～20m g靜注[2]。開放性顱腦損傷及顱內(nèi)血腫形成者在做好搶救治療的同時立即與手術(shù)室聯(lián)系，盡快實施確定性開顱手術(shù)。

2 結(jié)果

本組60例嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者經(jīng)早期院前急救、低壓液體復(fù)蘇或確定性手術(shù)治療后，存活56例（93.3%），死亡4例（6.7%）。53例輕、中度休克患者全部治愈或好轉(zhuǎn)，各項檢查均恢復(fù)正常。7例重度休克中有1例因急救時間較長，肝破裂嚴(yán)重，失血過多，途中搶救無效死亡；2例因高齡原因無法接受手術(shù)而死于多臟器功能不全綜合征（MODS）；1例急診復(fù)蘇過程中并發(fā)腦疝致昏迷不醒而死亡，其余3例經(jīng)積極搶救均好轉(zhuǎn)，生命體征基本平穩(wěn)。

3 討論

3.1 重視早期救治 創(chuàng)傷性休克因多處創(chuàng)傷、骨折、內(nèi)臟破裂、血管損傷等引起的難以控制的大出血，再加上處于休克期的患者若機體長時間缺氧和灌注不足的狀態(tài)得不到明顯改善時，均會激發(fā)機體多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放而導(dǎo)致MODS，如搶救不及時，將會引發(fā)一系列嚴(yán)重后果，如敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等使大多患者在傷后1～2h內(nèi)死亡[3]。因此應(yīng)加強早期救治，尤其抓緊傷后1h的“黃金時間”進(jìn)行救治，而傷后 1h的黃金時間內(nèi)，頭10m in又是關(guān)鍵性的時間，對創(chuàng)傷性休克的搶救及預(yù)后有重大影響。另外也有現(xiàn)場急救文獻(xiàn)報道證實，休克1h內(nèi)得到急救的死亡率為10%，超過1h則明顯增加，超過8h死亡率高達(dá)75%[4]。對于ARDS，其治療主要是消除原發(fā)疾病、通氣吸氧，必要時行氣管切開、呼吸機輔助呼吸。有文獻(xiàn)報道，MAP為50～60mm Hg，此類控制性低血壓可使機體的代償機制充分發(fā)揮，不僅可以減少出血量，還能有效保證腦、心、腎等重要臟器的基本血液供應(yīng)。

3.2 確定性手術(shù) 對于四肢血管裂傷所致外出血控制的最有效方法是用止血帶或繃帶等加壓包扎出血部位，并且抬高受傷部位可有效止血。而對于顱內(nèi)出血，胸腔、腹腔和盆腔出血，多是較大動脈血管破裂或肝脾等實質(zhì)臟器較大破裂傷，則需抗休克與手術(shù)同時進(jìn)行。因此對凡疑有顱內(nèi)出血、胸腹腔大出血等嚴(yán)重創(chuàng)傷危及患者生命的病情，因其發(fā)展迅速，對全身各系統(tǒng)均有明顯影響，死亡率高，故在血壓基本穩(wěn)定后均應(yīng)急早行急診確定性手術(shù)。對于嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是實質(zhì)器官破裂（如肝、脾破裂）引起的活動性大出血，急診手術(shù)更是控制出血的關(guān)鍵措施，是成功搶救此類休克的重要手段，只有盡早行手術(shù)治療才能從根本上糾正休克的病因。然而對于創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血性休克只有確切的手術(shù)止血，才能終止因出血而加重病情發(fā)展。但傳統(tǒng)手術(shù)對臟器破裂大出血患者又是一次打擊，而且可能是致命的打擊。因此，必須要求手術(shù)簡單快速而有效。新發(fā)展起來的介入手術(shù)剛好彌補了這一不足，它通過海綿膠等栓子栓塞出血臟器的大血管來止血，取得了顯著效果。本組9例肝、脾破例大出血患者除1例因出血過多未到醫(yī)院就途中死亡外，8例行介入手術(shù)治療后，出血均已停止，缺血癥狀基本改善，生命體征也恢復(fù)正常。

3.3 液體復(fù)蘇 創(chuàng)傷性休克患者導(dǎo)致死亡的主要原因不再是基礎(chǔ)的創(chuàng)傷，而是休克失血過多所引起的循環(huán)功能紊亂，因此早期液體復(fù)蘇是抗休克的關(guān)鍵措施[5]。創(chuàng)傷性休克多因創(chuàng)傷致失血所產(chǎn)生的有效血容量銳減、組織灌注不足和缺氧等全身應(yīng)激反應(yīng)，甚至引起的微循環(huán)灌注障礙或衰竭、細(xì)胞代謝障礙和酸中毒，最終導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變、細(xì)胞凋亡、MODS。合理的液體復(fù)蘇可迅速補充有效循環(huán)血量，改善組織灌流、氧合和代謝能力，防止或減輕MODS，是搶救創(chuàng)傷性休克的基本手段。臨床上休克后應(yīng)快速恢復(fù)血壓的概念主要源于控制性出血性休克，但臨床上失血性休克大多為非控制性出血性休克。故現(xiàn)在一般主張采用低壓液體復(fù)蘇來搶救休克患者。低壓液體復(fù)蘇亦稱限制性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，是指當(dāng)機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克時，通過控制液體滴注的速度使機體血壓保持在一個較低水平的范圍內(nèi)，直到完全止血。有研究證實，對于活動性出血在徹底止血前如果進(jìn)行快速大量的液體復(fù)蘇，會使凝血因子稀釋、凝血塊形成困難或使已經(jīng)形成的凝血塊脫落，加重失血，另外血液過度稀釋還可加重缺氧和酸中毒，引起電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；若過早升高的血壓，不但不能提高患者的存活率，反而增加了病死率和并發(fā)癥的危險。而早期的低壓液體復(fù)蘇可明顯減少出血量，避免過分?jǐn)_亂機體的內(nèi)環(huán)境和代償機制，從而改善預(yù)后，顯著提高休克患者早期和后期的存活率[6]。鄭偉華等通過探討兩種液體復(fù)蘇效果比較也得出：搶救創(chuàng)傷性失血性休克低壓液體復(fù)蘇明顯優(yōu)于積極液體復(fù)蘇[7]。本組除8例內(nèi)臟破裂患者止血前正壓液體復(fù)蘇外，其他患者均采用低壓液體復(fù)蘇來糾正休克，療效滿意。另外，對于休克程度較輕而顱腦損傷嚴(yán)重患者，則應(yīng)重點防止顱內(nèi)高壓，早期大量補液擴容，可加重腦水腫，增加顱內(nèi)壓危險，這時低壓液體復(fù)蘇時需盡量使用膠體液（如血安定、低分子右旋醣酐、紅細(xì)胞旋液或全血等）；當(dāng)伴有肺挫傷時，更應(yīng)控制輸液的量和速度，以免大量液體的輸入加重液體滲出至肺間質(zhì)而引起肺水腫，導(dǎo)致ARDS的發(fā)生。近年來有研究報道，高滲鹽水對顱內(nèi)壓、腦氧代謝的影響與甘露醇作用相似，且降低顱內(nèi)壓效果維持時間更長，對腦損傷的預(yù)后和腦功能的恢復(fù)具有積極作用[8]。故可降低顱內(nèi)壓也可考慮使用高滲鹽水。

綜上所述，創(chuàng)傷性休克的顯著特點是病情發(fā)展快、創(chuàng)傷嚴(yán)重、失血量多、并發(fā)癥嚴(yán)重?；颊叽婊罨蛩劳鰳O大程度上取決于其能否在極短時間內(nèi)獲得有效的救治[9]。體克的診斷治療是個綜合的過程，強調(diào)早期救治，迅速判斷休克的有無及程度，快速建立靜脈通道，確保液體能夠按需迅速輸入，吸氧提高氧含量是各種創(chuàng)傷失血性休克的治療基礎(chǔ)，其他措施如氣管插管、包扎止血、固定止痛等，對于內(nèi)臟破裂較嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克，積極采取確定性手術(shù)是根本性手段。對于非控制性出血性休克不宜快速大量的液體復(fù)蘇，應(yīng)采取低壓復(fù)蘇來提高休克搶救的成功率。在搶救創(chuàng)傷性休克患者，行確定性手術(shù)配合低壓液體復(fù)蘇療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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