曹友漢 李解方 蔡曉建 段有軍 許韓峰 劉志文

2008年7月～2010年7月我院實行后腹腔鏡腎上腺腫瘤的切除手術(shù)15例，最終取得了滿意的療效，現(xiàn)將其報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男9例，女6例，年齡21～58歲，平均37.4歲。發(fā)生在右側(cè)5例，左側(cè)10例，腫瘤大小為1.0cm×1.5cm～6.5cm×8.5cm，術(shù)前常規(guī)檢查腎上腺內(nèi)分泌及代謝產(chǎn)物，監(jiān)測血壓、心率，評價心肺功能，血壓偏高者常規(guī)口服a受體阻滯劑控制血壓，并治療1～2周。

1.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)麻醉，側(cè)臥位，適當(dāng)抬高腰橋，腋中線髂嵴上2cm處做切口，鈍性分離肌層及腰背筋膜達腹膜后間隙，推開腹膜置入自制水囊擴張后，置入10mm Trocar后將皮膚縫閉，充氣后置入監(jiān)視鏡，直視下分別于腋前線、腋后線相應(yīng)位置分別置入5～10mm Trocar，在直視角度的下高位縱行切開腎筋膜，使其腎脂肪囊游離于其中，并且在腎的上方找到腫瘤，再使用超聲刀處理腎上腺動脈，使用鈦夾或Hem-o-lok夾處理中央靜脈，標(biāo)本經(jīng)擴大切口取出。

2 結(jié)果

全部手術(shù)順利完成，手術(shù)時間70～180m in，平均90m in，術(shù)中術(shù)后沒有一例患者輸血，術(shù)后也沒有使用鎮(zhèn)痛藥，在院內(nèi)觀察了4～7d后均出院。手術(shù)的過程中沒有一例出現(xiàn)肝、脾、腎等臟器的損傷，術(shù)后也沒有出現(xiàn)感染和出血等并發(fā)癥。

手術(shù)后的病理診斷：髓樣的脂肪瘤2例、嗜鉻細胞樣的瘤4例、腎上腺囊腫有3例、腎上腺皮脂腺瘤有6例。

3 討論

1992年Gagner[1]首先利用腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術(shù)，許多文獻都顯示了腹腔鏡腎上腺手術(shù)的適應(yīng)癥是比較廣泛的，它包括了原發(fā)性的醛固酮增多癥狀沒有功能的皮脂腺瘤、嗜鉻細胞樣的瘤、腎上腺囊腫、小于6cm的腎上腺偶發(fā)腫瘤等[2]。隨著腹腔鏡的技術(shù)不斷的提升，術(shù)中所用的器械也在不斷的改進和完善，從而為腹腔鏡腎上腺手術(shù)提供了很好的條件，并且逐漸取代了傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，Sm ith[3]甚至將其列為腎上腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。一般認為，直徑小于6cm的腎上腺腫瘤適合行腹腔鏡手術(shù)，大于6cm的腫瘤由于表面血管豐富，腫瘤邊界不清，術(shù)中不易處理并且出血過多，在手術(shù)中的操作比較困難，然而，Hobart等[4]認為，腎上腺的腫瘤大小并不是限制腹腔鏡手術(shù)的絕對限制。在我國也出現(xiàn)了腎上腺腫瘤＞6cm時用腹腔鏡切除術(shù)的治療報道[5]。對3例直徑在6～8cm之間的腎上腺腫瘤實行了后腹腔鏡手術(shù)均獲得成功。對于巨大型的神上腫瘤是否能用腹腔鏡進行治療，就要根據(jù)其包膜是否完整、與下腔靜脈的關(guān)系以及執(zhí)刀者的經(jīng)驗進行綜合的考慮。

本組的11例患者經(jīng)手術(shù)后，作者從中體會出從后腹腔進行手術(shù)能更加直接、快捷地進入到術(shù)野，需要分離的組織也比較少，更加符合泌尿外科手術(shù)的原則，并且還不會受腹腔內(nèi)其他臟器的干擾，也避免了腸的麻痹和損傷，以及腹膜炎等腹腔并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是對曾經(jīng)做過腹腔手術(shù)的，或者是炎癥的粘連者更加優(yōu)于經(jīng)腹腔進行手術(shù)，但是后腹腔的間隙較小，因而在手術(shù)的過程中需要助手分離組織有足夠的時間進行操作，手術(shù)的過程中要仔細分辨其側(cè)腹肌、腰大肌、膈肌角、Gerota筋膜以及腎脂肪囊等較為重要的解剖標(biāo)志，在分離組織的時候盡可能使用超聲刀以避免損傷周圍的組織、器官，為了更好地止血，也能避免因視野的模糊而不利于手術(shù)的操作。

后腹腔鏡腎上腺手術(shù)的常見并發(fā)癥有臟器和血管的損傷、腹膜后的感染和血腫、傷口的感染以及皮下的血腫等[6]。熟悉手術(shù)中器械的功能、清楚術(shù)中需要解剖的部位、術(shù)中的操作動作要輕柔、快速妥善的止血等，從而避免部分內(nèi)臟以及血管受到損傷而引發(fā)其他的并發(fā)癥。腫瘤被切除之后，用電凝進行止血，在必要的時候填壓吸收止血紗布，再放置橡膠管進行引流，避免感染或是血腫。

本組的3例患者出現(xiàn)了皮下氣腫，并與腹膜后的組織出現(xiàn)了疏松的癥狀，這與二氧化碳的壓力過高有關(guān)系，以及手術(shù)的時間過長，不過，均未進行特殊的處理，在術(shù)后自行吸收。后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除具有安全、有效、創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點。隨著手術(shù)病例數(shù)量的增多、手術(shù)設(shè)備的改進和操作技術(shù)的不斷提高，后腹腔鏡技術(shù)有望成為治療腎上腺腫瘤的首選方法。

[1]Gagner M,Lacroix A,Bolte E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma[J].New Engl J Med,1992，327（14）：1033.

[2]張旭,傅斌,郎斌,等.后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)[J].中華泌尿外科雜志,2007,28（1）：5-8.

[3]Smith CD,Weber CJ,Amerson JR.Laparoscopic adrenalectomy new gold standard[J].Word J Surg,1999,23（4）：389-396.

[4]Hobart MG,Gill S,Schweizer D,et al.Laparoscopic and adrenaloctomy for large-volume（＞5cm）adrenal masses[J].J Endourol,2000,14（2）：149-154.

[5]陳光耀,張大宏,井元恒,等.腹腔鏡治療巨大腎上腺腫瘤的經(jīng)驗[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,14（5）：537-541.

[6]張旭.解剖性后腹腔鏡腎上腺切除的手術(shù)方法和技巧[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22（8）：561-564.