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        后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除15例臨床分析

        2011-04-01 14:41:35曹友漢李解方蔡曉建段有軍許韓峰劉志文
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2011年1期
        關(guān)鍵詞:泌尿外科筋膜腹膜

        曹友漢 李解方 蔡曉建 段有軍 許韓峰 劉志文

        2008年7月~2010年7月我院實行后腹腔鏡腎上腺腫瘤的切除手術(shù)15例,最終取得了滿意的療效,現(xiàn)將其報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組15例,男9例,女6例,年齡21~58歲,平均37.4歲。發(fā)生在右側(cè)5例,左側(cè)10例,腫瘤大小為1.0cm×1.5cm~6.5cm×8.5cm,術(shù)前常規(guī)檢查腎上腺內(nèi)分泌及代謝產(chǎn)物,監(jiān)測血壓、心率,評價心肺功能,血壓偏高者常規(guī)口服a受體阻滯劑控制血壓,并治療1~2周。

        1.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)麻醉,側(cè)臥位,適當(dāng)抬高腰橋,腋中線髂嵴上2cm處做切口,鈍性分離肌層及腰背筋膜達腹膜后間隙,推開腹膜置入自制水囊擴張后,置入10mm Trocar后將皮膚縫閉,充氣后置入監(jiān)視鏡,直視下分別于腋前線、腋后線相應(yīng)位置分別置入5~10mm Trocar,在直視角度的下高位縱行切開腎筋膜,使其腎脂肪囊游離于其中,并且在腎的上方找到腫瘤,再使用超聲刀處理腎上腺動脈,使用鈦夾或Hem-o-lok夾處理中央靜脈,標(biāo)本經(jīng)擴大切口取出。

        2 結(jié)果

        全部手術(shù)順利完成,手術(shù)時間70~180m in,平均90m in,術(shù)中術(shù)后沒有一例患者輸血,術(shù)后也沒有使用鎮(zhèn)痛藥,在院內(nèi)觀察了4~7d后均出院。手術(shù)的過程中沒有一例出現(xiàn)肝、脾、腎等臟器的損傷,術(shù)后也沒有出現(xiàn)感染和出血等并發(fā)癥。

        手術(shù)后的病理診斷:髓樣的脂肪瘤2例、嗜鉻細胞樣的瘤4例、腎上腺囊腫有3例、腎上腺皮脂腺瘤有6例。

        3 討論

        1992年Gagner[1]首先利用腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術(shù),許多文獻都顯示了腹腔鏡腎上腺手術(shù)的適應(yīng)癥是比較廣泛的,它包括了原發(fā)性的醛固酮增多癥狀沒有功能的皮脂腺瘤、嗜鉻細胞樣的瘤、腎上腺囊腫、小于6cm的腎上腺偶發(fā)腫瘤等[2]。隨著腹腔鏡的技術(shù)不斷的提升,術(shù)中所用的器械也在不斷的改進和完善,從而為腹腔鏡腎上腺手術(shù)提供了很好的條件,并且逐漸取代了傳統(tǒng)的開放式手術(shù),Sm ith[3]甚至將其列為腎上腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。一般認為,直徑小于6cm的腎上腺腫瘤適合行腹腔鏡手術(shù),大于6cm的腫瘤由于表面血管豐富,腫瘤邊界不清,術(shù)中不易處理并且出血過多,在手術(shù)中的操作比較困難,然而,Hobart等[4]認為,腎上腺的腫瘤大小并不是限制腹腔鏡手術(shù)的絕對限制。在我國也出現(xiàn)了腎上腺腫瘤>6cm時用腹腔鏡切除術(shù)的治療報道[5]。對3例直徑在6~8cm之間的腎上腺腫瘤實行了后腹腔鏡手術(shù)均獲得成功。對于巨大型的神上腫瘤是否能用腹腔鏡進行治療,就要根據(jù)其包膜是否完整、與下腔靜脈的關(guān)系以及執(zhí)刀者的經(jīng)驗進行綜合的考慮。

        本組的11例患者經(jīng)手術(shù)后,作者從中體會出從后腹腔進行手術(shù)能更加直接、快捷地進入到術(shù)野,需要分離的組織也比較少,更加符合泌尿外科手術(shù)的原則,并且還不會受腹腔內(nèi)其他臟器的干擾,也避免了腸的麻痹和損傷,以及腹膜炎等腹腔并發(fā)癥的發(fā)生,尤其是對曾經(jīng)做過腹腔手術(shù)的,或者是炎癥的粘連者更加優(yōu)于經(jīng)腹腔進行手術(shù),但是后腹腔的間隙較小,因而在手術(shù)的過程中需要助手分離組織有足夠的時間進行操作,手術(shù)的過程中要仔細分辨其側(cè)腹肌、腰大肌、膈肌角、Gerota筋膜以及腎脂肪囊等較為重要的解剖標(biāo)志,在分離組織的時候盡可能使用超聲刀以避免損傷周圍的組織、器官,為了更好地止血,也能避免因視野的模糊而不利于手術(shù)的操作。

        后腹腔鏡腎上腺手術(shù)的常見并發(fā)癥有臟器和血管的損傷、腹膜后的感染和血腫、傷口的感染以及皮下的血腫等[6]。熟悉手術(shù)中器械的功能、清楚術(shù)中需要解剖的部位、術(shù)中的操作動作要輕柔、快速妥善的止血等,從而避免部分內(nèi)臟以及血管受到損傷而引發(fā)其他的并發(fā)癥。腫瘤被切除之后,用電凝進行止血,在必要的時候填壓吸收止血紗布,再放置橡膠管進行引流,避免感染或是血腫。

        本組的3例患者出現(xiàn)了皮下氣腫,并與腹膜后的組織出現(xiàn)了疏松的癥狀,這與二氧化碳的壓力過高有關(guān)系,以及手術(shù)的時間過長,不過,均未進行特殊的處理,在術(shù)后自行吸收。后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除具有安全、有效、創(chuàng)傷小,恢復(fù)快等優(yōu)點。隨著手術(shù)病例數(shù)量的增多、手術(shù)設(shè)備的改進和操作技術(shù)的不斷提高,后腹腔鏡技術(shù)有望成為治療腎上腺腫瘤的首選方法。

        [1]Gagner M,Lacroix A,Bolte E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma[J].New Engl J Med,1992,327(14):1033.

        [2]張旭,傅斌,郎斌,等.后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(1):5-8.

        [3]Smith CD,Weber CJ,Amerson JR.Laparoscopic adrenalectomy new gold standard[J].Word J Surg,1999,23(4):389-396.

        [4]Hobart MG,Gill S,Schweizer D,et al.Laparoscopic and adrenaloctomy for large-volume(>5cm)adrenal masses[J].J Endourol,2000,14(2):149-154.

        [5]陳光耀,張大宏,井元恒,等.腹腔鏡治療巨大腎上腺腫瘤的經(jīng)驗[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(5):537-541.

        [6]張旭.解剖性后腹腔鏡腎上腺切除的手術(shù)方法和技巧[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(8):561-564.

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