張月婷

1 病例報告

患者，男性，71歲，因“咳嗽、發(fā)熱半月，伴胸悶1周?！庇?009年07月21日入院。查體：體溫37.3℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓110/60mm Hg；全身皮膚黏膜未見黃染及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大；口唇微紺，雙下肺叩診實音，雙下肺呼吸音消失；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；劍突下壓痛陽性，未及反跳痛，肝脾未觸及腫大；四肢未見異常。血常規(guī)檢查示：WBC12.1×109/L，N76.8%，L15.5%，M 3.6%，RBC4.1×1012/L，Hb117g/L，HCT（紅細胞壓積）0.332，PLT97×109/L。肝腎功、血糖正常。血生化：乳酸脫氫酶為264u/L。血沉25mm/h。結核菌素試驗陰性。查腫瘤四項CEA＜0.50ng/m l，CA125 983U/m l，CA199 2.13u/m l，AFP 2.4ng/m l。胸片：兩側中量胸腔積液。胸部CT示雙側胸腔積液，未見肺部浸潤表現(xiàn)和肺門、縱膈淋巴結腫大。腹部B超未見肝脾腫大，未見腹部淋巴結腫大。入院初步診斷：胸腔積液原因待查。入院后行胸腔穿刺，胸水呈暗紅色，常規(guī)及生化檢查提示滲出性改變，未見腫瘤細胞，胸水TB-DNA（-），涂片找抗酸桿菌（-），細菌培養(yǎng)（-）。入院后追問病史，患者訴有上腹脹痛10天，故行胃鏡檢查示：胃底、胃體、胃竇、十二指腸球部粘膜可見多發(fā)不規(guī)則隆起，基底較廣約2.0～5.0cm，隆起表面、頂端有糜爛或淺小潰瘍形成，質脆，易出血，周邊皺襞增粗；診斷胃多發(fā)隆起病變性質待定：淋巴瘤待排；于胃底、胃體下部、胃竇、十二指腸球部分別取3塊組織行病理檢查，結果為淋巴細胞增生，淋巴瘤可能。之后行胸腔鏡檢查、胸膜活檢，胸腔鏡檢表現(xiàn)為胸膜廣泛充血、水腫、局部糜爛。病理組織學檢查顯示為非霍奇金淋巴瘤（彌漫型大細胞淋巴瘤，B細胞性）。最后診斷為非霍奇金淋巴瘤。

2 討論

惡性腫瘤[1]。由于淋巴結與淋巴組織遍及全身且與單核-巨噬細胞系統(tǒng)、血液系統(tǒng)相互溝通，故淋巴瘤可發(fā)生于全身任何部位。按組織病理學分型分為霍奇金淋巴瘤（Hodgk in lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non Hodgk in lymphoma，NHL）兩大類[1]。非霍奇金淋巴瘤還可以多中心起源，疾病早期常已全身播散。與HL相比，NHL有遠處擴散和結處侵犯傾向，對各臟器的壓迫和浸潤較HL多見，常以高熱或各器官、系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)。本例表現(xiàn)為胸膜和胃的浸潤而無淋巴結浸潤。

對慢性、進行性、無痛性淋巴結腫大或局部腫塊我們容易考慮到此病，但對于無淋巴結腫大時，診斷常有一定的困難。本例患者以咳嗽、發(fā)熱、胸悶、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，體征以雙側胸腔積液為特點而無淺表淋巴結腫大。胸片，胸部CT，腹部B超未顯示出有縱隔、肺門、腹部淋巴結腫大或肝脾腫大表現(xiàn)。胸液檢查為滲出性，未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，臨床上很容易誤診為結核性胸膜炎。但考慮患者年齡較大，腫瘤不能除外，再次詳細的詢問病史和仔細查體，發(fā)現(xiàn)患者有上腹部脹痛史，行胃鏡檢查和病理檢查，考慮淋巴瘤，此時進一步行胸腔鏡檢查和胸膜活檢，最后確診為非霍奇金淋巴瘤。我們必須提高對這種不典型淋巴瘤的認識。本例患者經(jīng)驗也使我們體會到：①淋巴瘤臨床表現(xiàn)多樣化，可為相應臟器損害表現(xiàn)而無淋巴結腫大。此種類型非霍奇金淋巴瘤為多見。②對疾病的診斷不要根據(jù)臨床表現(xiàn)僅局限在某一系統(tǒng)，要綜合分析病情，廣開思路。③認真采集病史和仔細查體對診斷至關重要。此例患者初診醫(yī)生采集病史時不全面，忽視腹痛癥狀，造成診斷的延誤。④組織病理學檢查是診斷淋巴瘤的金標準，取材時需注意多次、多方位、深取的原則。⑤不斷加強業(yè)務理論學習，減少漏診、誤診率。

[1]陸在英，鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，617-626.