羅亞秀 崔宗權(quán) 周寶珠

深靜脈血栓是骨科最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，好發(fā)于下肢，髖部骨折術(shù)后也易發(fā)生深靜脈血栓。文獻(xiàn)報導(dǎo)，在未采取預(yù)防措施的情況下，髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率35%～68%，其中約1%～2%會導(dǎo)致嚴(yán)重的肺栓塞[1]，由于可繼發(fā)致命的肺栓塞、腦栓塞以及遠(yuǎn)期的深靜脈功能不全，如何預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生受到越來越多的關(guān)注，陜西省寶雞市人民醫(yī)院骨科2008年4月～2010年12月對120例髖部骨折術(shù)后患者應(yīng)用綜合預(yù)防措施觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年4 月～2010年12月，陜西省寶雞市人民醫(yī)院骨科收治髖部骨折患者120例，其中男性42例，女性78例，年齡22～90歲，其中股骨頸骨折88例，粗隆間骨折32例。

1.2 實施方法

1.2.1 健康宣教

護(hù)士主動與患者交流，講解下肢深靜脈血栓發(fā)生的過程與預(yù)防，使患者更好地配合治療和護(hù)理。勸導(dǎo)吸煙者戒煙，以免尼古丁刺激血管引起靜脈收縮[2]，禁止飲酒。指導(dǎo)患者進(jìn)低脂，富含纖維素，清淡易消化的食物[3]，避免高膽固醇飲食，多飲水，以降低血液黏稠度，并保持大便通暢。

1.2.2 病情觀察

嚴(yán)格床頭交接班，觀察患肢皮膚溫度、色澤、動脈搏動、腫脹、疼痛的變化，注意腓腸肌壓痛情況，及時給予患者必要的指導(dǎo)。若發(fā)現(xiàn)患肢腫脹，應(yīng)及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。輸液時不宜選擇下肢靜脈穿刺，避免靜脈注射刺激性的藥物，避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺，穿刺部位如出現(xiàn)靜脈炎時應(yīng)立即重新選擇新的靜脈通道，必要時用靜脈留置針。盡量減少扎止血帶時間，減少局部和遠(yuǎn)端血管的損傷。

1.2.3 體位

術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流?；紓?cè)肢體下墊入適當(dāng)厚度軟墊，但應(yīng)避免過度屈髖、屈膝，并保證2次/d將肢體放平。

1.2.4 功能鍛煉

術(shù)后病人回病房立即進(jìn)行患肢的肌肉按摩及踝關(guān)節(jié)的被動運動。肌肉按摩包括小腿三頭肌、股二頭肌、股四頭肌的按摩，按摩方向由肢體遠(yuǎn)端到近端，按摩時間10min/h。同時做比目魚肌、腓腸肌的擠壓活動和踝關(guān)節(jié)被動運動，包括踝關(guān)節(jié)背伸跖、內(nèi)、外翻、環(huán)繞；以上操作每小時一次，每次10分鐘。

術(shù)后6小時麻醉清醒后立即指導(dǎo)病人做股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，一收一縮為一次，每次持續(xù)5秒，同時指導(dǎo)患者主動行踝關(guān)節(jié)背伸跖曲、內(nèi)、外翻、環(huán)繞運動。鍛煉強(qiáng)度以病人能耐受為宜。向患者及家屬宣教鍛煉的目的及意義，使其認(rèn)識到功能鍛煉的重要性，能自覺主動鍛煉，患者入睡時不進(jìn)行操作。

術(shù)后第一天繼續(xù)做股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，每次持續(xù)5秒，100次/min。如此反復(fù)，既能防止肌肉萎縮，增加肌力，又可增強(qiáng)“肌泵”作用。同時訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈、內(nèi)、外翻、環(huán)繞運動，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹。同時在運動間歇指導(dǎo)督促病人做深呼吸，每小時10～12次，以增加膈肌運動促進(jìn)血液回流。

術(shù)后第二天進(jìn)行CPM康復(fù)訓(xùn)練。在患肢無痛狀態(tài)下被動運動[4]，起始角度0度，終止角度30度，每天2次，每次60分鐘，在一周之內(nèi)被動屈膝角度達(dá)到或超過90度，以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，保持肌肉休息時的長度。運動間隙應(yīng)繼續(xù)指導(dǎo)病人加強(qiáng)股四頭肌及踝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。

指導(dǎo)患者在原有功能鍛煉的基礎(chǔ)上每日增加鍛煉的次數(shù)及強(qiáng)度，護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者行下肢直腿抬高訓(xùn)練，指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)的屈曲功能鍛煉及下肢直腿抬高鍛煉。鍛煉強(qiáng)度以病人能耐受不感到疼痛為宜。

1.2.5 藥物治療

術(shù)后6小時應(yīng)用低分子肝素鈉4000單位皮下注射，每日一次，連續(xù)7天，具有快速和持續(xù)的抗血栓形成的作用。

口服抗血小板藥物：最常用的有阿司匹林和噻氯匹定等，通過抑制血小板聚集及釋放反應(yīng)，口服抗血小板藥能減少血栓形成的危險性[5]。

口服抗凝藥：主要為香豆素類藥，最常用的為華法林。為預(yù)防手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，可在術(shù)前及術(shù)后用藥。需注意的是華法林起效時間一般在服藥后3～4天，因此用藥期間需監(jiān)測凝血酶原時間(PT)，其國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)應(yīng)控制在2.0～3.0。有學(xué)者建議針對不同的手術(shù)華法林的用量應(yīng)不同，對于髖部手術(shù)者，華法林劑量稍大些。華法林如過量，其出血的危險性加大，此時可用維生素K1對抗。

2 結(jié)果

本組120例患者中，無1例發(fā)生深靜脈血栓，出院后進(jìn)行3個月、6個月、1年追蹤隨訪，督促病人進(jìn)行適度活動，髖膝關(guān)節(jié)活動良好，伸髖肌和股四頭肌無萎縮現(xiàn)象。

3 討論

髖部骨折術(shù)后深靜脈血栓的形成嚴(yán)重影響治療效果，甚至是病人死亡的重要原因之一，同時也給患者帶來極大的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。自2008年以來，陜西省寶雞市人民醫(yī)院骨科對髖部骨折術(shù)后患者采取綜合預(yù)防措施包括術(shù)前進(jìn)行靜脈血栓知識宣教，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，進(jìn)行有效的下肢功能鍛煉，并積極采取相應(yīng)的預(yù)防血栓形成的治療措施，可有效的預(yù)防深靜脈血栓形成，達(dá)到良好的治療效果，防止并發(fā)癥的發(fā)生，減少了患者不必要的痛苦及負(fù)擔(dān)，改善了護(hù)患、醫(yī)患關(guān)系，建立了和諧的醫(yī)療環(huán)境。

[1]劉艷艷，盧曉蓉，黃瀟湘，等.腦出血并發(fā)癱側(cè)下肢靜脈血栓形成的原因及對策[J];重慶醫(yī)學(xué);2008（10）：1134-1135.

[2]曹雙萍，王芳.術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇，2008，12(3):82.

[3]施卓亞.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈栓塞的預(yù)防及護(hù)理[J].中醫(yī)正骨，2008，20(5):71-72.

[4]胥少汀.骨科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防及處理[M].北京;人民軍醫(yī)出版社，2002:493-494.

[5]胥少汀,葛寶豐.實用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:1865-1866.