謝文 陳荊生 胡建兵 張進 郭韋韋 張平 張朋

間歇性外斜視是一種介于外隱斜和共同性外斜視之間的斜視類型，屬于臨床常見眼病之一，尤以兒童發(fā)病率為高。該病延誤治療時機后常可轉(zhuǎn)變?yōu)楹愣ɑ蚪惶嫘酝庑币?，從而?dǎo)致雙眼單視機能的喪失。關(guān)于間歇性外斜視的治療文獻上多主張手術(shù)矯正[1-2]。但有關(guān)手術(shù)時機和方式的選擇以及手術(shù)量的確定尚有爭議，為探討以上問題，現(xiàn)將我院1994年以來記錄完整的64例間歇性外斜視手術(shù)情況分析報告如下：

1 材料和方法

1.1 一般資料

本組病例均為住院手術(shù)患者，共64例，男性26例，女性38例，年齡3～36歲，其中3～14歲58例，14歲以上6例，隨訪時間1～4年，平均2.5年。

1.2 檢查方法

手術(shù)前后均進行以下常規(guī)檢查：（1）視力及屈光狀態(tài)；（2）同視機、野視機、三棱鏡遮蓋試驗檢查遠(yuǎn)近斜視角；（3）同視機、Worth四空燈、顏氏立體視圖檢查視網(wǎng)膜對應(yīng)和立體視覺；（4）遠(yuǎn)近斜視度對比法或同視機法測定Ac/A值。

1.3 手術(shù)設(shè)計

均以遠(yuǎn)視或近視最大斜視角計算手術(shù)量。首選雙眼外直肌徒后術(shù)，對斜度較大輔以非主導(dǎo)眼內(nèi)直肌截除術(shù)；對Ac/A值低，明顯輻輳功能不足者，行雙眼內(nèi)直肌縮短術(shù)，少數(shù)外斜度小于10°者僅作單眼外直徑肌徒后術(shù)。

1.4 療效評價

參照孟祥成[1]的治療標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅳ級：一級指殘余斜視視角小于±4°，右正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，融合力及立體視覺。二級指殘余斜視角±4°～6°，有一定的融合范圍及正常的視網(wǎng)膜對應(yīng)和立體視，三級指殘余斜視角±7～10°，融合存在，立體視（±），四級指殘余斜視視角大于±10°，無雙眼單視。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病年齡

本組64例中5歲以前發(fā)病者39例，占60.94%，5～14歲發(fā)病者21例，占32.8%，14歲以后發(fā)病僅3例，占6.25%。說明間歇性外斜視的發(fā)病年齡較早。

2.2 手術(shù)年齡與療效的關(guān)系

14歲以前手術(shù)者58例，其中一級治愈48例，占82.76%，二級治愈6例，占10.34%，三、四級治愈各2例，各占6.9%，14歲以后手術(shù)者6例，其中一例治愈僅為33.33%，與前者相比較有顯著差異。

2.3 手術(shù)方式與療效

本組64例中行單純雙眼外直肌徒后59例，一級治愈46例，占77.97%，行雙眼內(nèi)直肌截除術(shù)2例，均為三級治愈，行雙眼外直肌徒后3例，一級治愈2例，占66.67%。

2.4 手術(shù)與立體視的建立

術(shù)前64例中具有正常立體視（40 ～60″）者24例，占45.31%，術(shù)后增至57例，占79.69%。

3 討論

3.1 手術(shù)時機的選擇

關(guān)于手術(shù)時機，間歇性外斜視何時手術(shù)為宜，爭議較多，國外有學(xué)者主張早期手術(shù)，否則會轉(zhuǎn)變?yōu)楹愣ㄐ酝庑币昜3]。也有人認(rèn)為間歇性外斜視患者多數(shù)具有良好的雙眼視，可進行觀察而不急于手術(shù)[4]。國內(nèi)赫雨時[5]則認(rèn)為間歇性外斜視手術(shù)的良好時機是從能控制的隱斜開始變成有時出現(xiàn)明顯斜之早期。筆者臨床觀察到多數(shù)間歇性外斜視患兒，即使配合作輻輳功能訓(xùn)練，隨年齡增大，其或早或遲轉(zhuǎn)變?yōu)楹愣ㄐ酝庑币?，雙眼視功能亦隨之喪失。對本組資料的分析表明：間歇性外斜視多發(fā)生于5歲前后，而學(xué)齡前的患兒已具備了一定的理解和配合能力，能較順利完成術(shù)前檢查和術(shù)后護理工作，且術(shù)后三級視力的建立明顯優(yōu)于大齡組。因此，筆者主張，一旦確診為間歇性外斜視，只要能接受術(shù)前的基本檢查，均應(yīng)盡早手術(shù)。

3.2 手術(shù)方式的選擇

間歇性外斜視根據(jù)其分類，可選擇不同的手術(shù)方式[2]。孟祥成則認(rèn)為各類型間手術(shù)療效無明顯差異[1]?；陂g歇性外斜視的成因是外直肌的解剖異常而限制正常行輻輳這一學(xué)說，本文64例中首選雙眼單純外直肌徒后術(shù)59例，其中一級治愈為79.97%，二級治愈為7.74%，因后者亦屬于臨床治愈范疇，故治愈率達85.91%，而2例行雙眼內(nèi)直肌截除者，均為三級治愈。同時筆者體會，雙眼外直肌徒后術(shù)較其他術(shù)式具有定量準(zhǔn)確、恒定、手術(shù)操作簡單，術(shù)后組織反應(yīng)輕，遮眼時間短，維持雙眼對稱運動等優(yōu)點。因此筆者主張將雙眼外直肌同時等量或近似等量徒后術(shù)作為間歇性外斜視的首先術(shù)式。但對因斜視角過大，行雙眼外直肌徒后尚不足以矯正者，應(yīng)輔以非主導(dǎo)眼內(nèi)直肌截除術(shù)，對外轉(zhuǎn)力明顯不足者，應(yīng)避免施行此術(shù)。

3.3 手術(shù)量的確定

關(guān)于手術(shù)量得確定，外直肌常規(guī)后徒量一般認(rèn)為不超過7mm。近年來對眼球功能赤道的研究表明，當(dāng)外直肌超常規(guī)至11mm時，仍可行使其外轉(zhuǎn)功能。為使大度數(shù)外斜視患者可望在1～2條肌肉手術(shù)后獲得矯正，楊少梅[6]建議將外直肌后退極量放寬至11mm。本文行雙眼外直肌徒后術(shù)59例，兩眼手術(shù)總量13～18mm（單眼6～9mm）23例，20～22mm（單眼不超過11mm）36例，其中51例102眼，屬外直肌超常規(guī)后徒，除1例因斜視角較大，手術(shù)設(shè)計偏保守而術(shù)后明顯欠矯外，其余50例均或功能治愈，無因外轉(zhuǎn)不足而主訴外觀不滿意或向側(cè)方注視有復(fù)視感者。本組病歷以視遠(yuǎn)或近最大斜視角來確定手術(shù)量，以單條外直肌每徒后1mm矯正1°，計算為合適，而按徒后1mm，矯正1.5～2°計算手術(shù)量，術(shù)后多為矯正不足，外直肌后徒極量以11mm為宜。

關(guān)于手術(shù)眼，筆者體會，外直肌后有徒宜雙眼同時進行，若兩眼分期手術(shù)，其矯正治療將明顯不足于前者[7]，因病例有限，其機理尚待進一步討論。

[1]孟祥成，張德馥，鄭玲，等.間歇性外斜視的成因、分類及手術(shù)選擇[J].實用眼科雜志，1988,6(8):458-462.

[2]孟祥成.間歇性外斜視[J].實用眼科雜志，1988,6（4）：196-199.

[3]Eggers HM,Knapp P.Management of reoperations in strabismus[J].Int Ophthalmol Clin，1985，25（4）：161-162.

[4]Rutstein RP,Corliss DA.The Clinical Course Of Intermittent Exotropia [J].Optometry and vision science.2003,80(9):644-646.

[5]郝雨時.斜視[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1982:137-140.

[6]付景珂，孫珍青，王倩，超常量外直肌后退治療大度數(shù)外斜視患者15例分析[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，8（6）：831

[7]李峰.間歇性外斜視手術(shù)治療的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2010,16（2）:81.