葛蘭東

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，近20年來我國肝癌的死亡率增加了41.17%，已成為我國第二位的腫瘤病因[1-2]。多年以來，肝切除手術一直是治療肝癌的首選方法，我院2005年10月～2010年10月間外科手術治療原發(fā)性肝癌患者30例，效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2005年10月～2010年10月間收治原發(fā)性肝癌患者30例，其中男16例，14例；年齡18～81歲，平均（45.6±2.5）歲。患者臨床主要表現(xiàn)有：肝區(qū)疼痛22例（73.3%），肝腫大與上腹腫塊14例（46.7%)，體重減輕8例（26.7%），乏力、納差7例（23.3%）。血清甲胎蛋白（AFP）陽性19例（63.3%）。全部行B超檢查，腫塊陽性率為100%，CT掃描檢查25例，腫塊陽性率為100%，肝動脈造影2例均陽性。合并肝硬化25例（83.3%）。伴肝靜脈癌栓1例，門靜脈癌栓3例，膽道癌栓2例。本組患者術前檢查均為肝功能Child A級，其中6例為入院肝功能Child B級經(jīng)護肝、支持治療7～14d后達到Child A級。腫瘤部位及病理：按Couinaud分段，腫瘤位于II、III段8例，III、IV段4例，II、III、IV段1例，V段1例，V、VI段4例，VI、VII段1例，VIII 段1例，VII、VIII 段2例，V、VI、VII 5例，V、VII、VIII段2例，III、V段1例。腫瘤直徑≤5cm 3例，5～10cm 20例，＞10cm 7例；病理檢查：肝細胞肝癌共28例，膽管細胞癌2例。

1.2 方法

本組30例患者中，28例采用右或雙肋緣下切口，2例采用胸腹聯(lián)合切口。右半肝切除6例，左半肝切除5例，中肝葉切除1例，非規(guī)則肝切除18例，其中I期切除28例，II期切除1例，再手術切除1例。13例采用常規(guī)第一肝門血流阻斷，14例采用選擇性半肝血流阻斷（其中左半肝血流阻斷8例，右半肝血流阻斷6例），1例未行肝血流阻斷，肝褥式縫合2例。術中同時行肝動脈插管皮下注射裝置埋植術（下稱埋MT泵）5例，門靜脈埋MT泵3例，肝動脈及門靜脈聯(lián)合埋MT泵3例，術后行經(jīng)肝動脈栓塞化療（TACE）1例。

2 結(jié)果

2.1 手術結(jié)果

本組30例手術順利，腫瘤均獲得完整切除（腫塊切除率100%）。術中失血量300～1800mL，平均730mL。手術時間80～135min，平均94min（其中胸腹聯(lián)合切口2例，平均134min）。常規(guī)第一肝門阻斷時間為10～28min，平均19.6min。選擇性半肝血流阻斷時間為15～56min，平均23.8min。

2.2 并發(fā)癥

術后并發(fā)癥共9例次（30%），其中反應性胸水2例，切口感染1例，膽瘺1例，早期肝昏迷1例，上消化道出血1例，肺炎、氣胸各1例，腹水1例?；颊呤中g后1～3個月死亡2例，手術死亡率6.7%，均死于肝衰竭。采用胸腹聯(lián)合切口2例，未產(chǎn)生開胸術后并發(fā)癥。

2.3 隨訪

隨訪28例，隨訪率93.3%，隨訪時間1～5年，失訪2例。1、3、5年生存率分別為83.3%、43.3%、16.7%。

3 討論

本組腫瘤直徑＞5cm 27例（90%）。采用經(jīng)腹入路28例（93.3%），主要用右或雙肋緣下切口，盡量不采用胸腹聯(lián)合切口，以減少開胸術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，且可明顯地縮短手術時間。本組有2例患者由于腫瘤巨大，暴露困難，采用胸腹聯(lián)合切口滿足了手術的需要，并未產(chǎn)生開胸術后并發(fā)癥。嚴格掌握手術適應證，充分的術前準備是手術成功的關鍵?；颊叩哪挲g、全身狀況、肝硬變程度、病變范圍等因素對手術及肝功能的影響術前應作充分的估計。術前常規(guī)進行護肝治療、提高肝儲備能力、糾正肝功能異?？勺畲笙薅鹊販p少術后肝功能衰竭的發(fā)生[3]。本組患者術前檢查均為肝功能Child A級，其中6例為入院肝功能Child B級經(jīng)護肝、支持治療7～14d后達到Child A級。巨大肝癌切除量大，入肝血流阻斷時間長，易引起嚴重的缺血再灌注損傷，因此術前提高肝儲備功能，術中減少對殘肝的損傷和術后的護肝治療顯得特別重要。本組腫瘤直徑＞10cm 7例（23.3%），術前復查肝功能均達Child A級。術后死亡2例，均死于肝功能衰竭，病死率6.7%。正確掌握肝切除量，對預防術后肝衰竭十分重要。合并肝硬化者切肝量不應超過全肝50%，對于位于肝邊緣或合并嚴重肝硬化的小肝癌，可采取局部切（挖）除術[4]。

常規(guī)第一肝門阻斷血流控制肝切除時出血效果確切、不需降溫、方法簡便、安全易推廣，仍是目前臨床上最常用的控制肝切除術中出血的有效方法，但一般一次阻斷時間以10～15min為宜，不宜超過20min[5]。本組應用該法13例，最長1例肝門血流阻斷28min，術中無大出血；1例行間歇阻斷術中開放血流5min。如合并肝硬化或時間需阻斷較長，常規(guī)第一肝門阻斷難以滿足手術要求，選擇性半肝血流阻斷是有效解決方法之一。選擇性半肝血流阻斷法與常規(guī)第一肝門血流阻斷法相比，除具有后者的優(yōu)點外，最大優(yōu)點是保留了不切除肝臟的正常血供，在延長阻斷時間時，肝臟的缺血性損害相對較輕，可為合并肝硬化的大肝癌的切除提供時間保障。采用常溫間歇阻斷肝門，對肝硬化最長極限為90min[5]。本組14例使用此法。最長1例阻斷時間達56min，術后無肝衰竭發(fā)生。如腫瘤緊貼第二、三肝門及下腔靜脈，估計有損傷的可能，則應先在腎上游離IVC，并預置阻斷帶備用。本組應用1例，但術中未行全肝血流阻斷。對于周邊部肝癌，切肝時邊切邊結(jié)扎肝內(nèi)管道，以減少肝功能的損害。本組有1例采用此方法切肝，術中未行肝血流阻斷，出血350mL，未輸血。肝癌切除后，斷面的處理方法不一，可用電刀或氬氣刀燒灼肝斷面，也可用生物膠噴涂；可用大網(wǎng)膜、鐮狀韌帶或其他膜狀物覆蓋，也可將肝斷面對縫。本組肝斷面盡可能對邊間斷縫合，斷面間隙填塞浸透無水乙醇的明膠海綿；不能對邊縫合者，以游離帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋，行間斷縫合固定。肝斷面閉合后，術后出血、膽瘺及隔下感染的機會明顯降低。本組并發(fā)膽瘺1例，未發(fā)生隔下感染和出血。

手術治療本身還存在切除率低，早期肝癌比例不高，不能解決術后復發(fā)、轉(zhuǎn)移等諸多問題?？傮w療效的提高還賴于肝癌的早診斷及治療以及術后輔助治療。

[1] 樊嘉，王征.原發(fā)性肝癌外科治療進展[J].消化外科，2006，5(6):397-400．

[2] 胡元清.射頻消融聯(lián)合肝動脈化療栓塞治療原發(fā)性肝癌的臨床探討[J].當代醫(yī)學，2011，17（5）：39-40.

[3] 陳孝平，張志偉，吳甲梅，等.原發(fā)性肝癌外科治療方法的選擇[J].中華肝膽外科雜志，2005，11(10):698-700．

[4] 楊寧，楊廣順，邵卓，等.原發(fā)性肝癌切除術后復發(fā)的肝移植治療[J].中國實用外科雜志，2007，27(3):217-220．

[5] 陳志祥，孟鑌，盧海.45例原發(fā)性肝癌手術治療的臨床分析[J]．局解手術學雜志，2007，16(6):412．