詹敏 范晶晶 羅貞亮 龔俊宇

目前，前列腺囊腫的治療方法有穿刺（經(jīng)直腸或經(jīng)會陰）注射硬化劑、手術、電切等方法。其中經(jīng)尿道等離子電切術自1998年用于臨床以來，已在國內(nèi)外迅速開展。筆者所在科室近年來采用等離子電切術治療前列腺囊腫6例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組經(jīng)臨床和超聲確診的6例前列腺囊腫患者，年齡33～56歲，均為已婚已生育。主要有排尿困難，尿急，尿頻，尿后滴瀝，會陰不適，肛門墜脹等臨床癥狀，經(jīng)多種抗生素及“哈樂”，“舍尼通”等藥物對癥治療，癥狀無緩解。其中1例無癥狀于體檢時發(fā)現(xiàn)，2例進行性排尿不暢，尿線變細及排尿費力4～8個月，2例尿頻，尿急，排尿不盡，會陰部及腰骶部酸脹不適2～3年，以慢性前列腺炎綜合征的臨床表現(xiàn)就診，1例曾行B超下定位穿刺治療1年后復發(fā)。

1.2 尿常規(guī)檢查 2例WBC（白細胞）+～++；1例WBC+，RBC（紅細胞）+，3例正常。3例尿檢異常者前列腺液常規(guī)檢查示炎癥變化，1例培養(yǎng)表皮樣葡萄球菌生長。

1.3 直腸指檢 直腸指檢4例前列腺肥大，2例前列腺正常，除伴慢性前列腺炎綜合征的患者外，前列腺無明顯壓痛。2例于右側葉觸及明顯囊腫。

1.4 B超檢查 超聲顯示前列腺體積正?；蛟龃?，包膜光滑完整，實質內(nèi)可見類圓形或橢圓形液體暗區(qū)，經(jīng)直腸擠壓囊性區(qū)形態(tài)無改變，且邊界清晰，透聲良好，后方回聲增強。囊腫直徑取上下，前后，左右徑平均值，6例囊腫直徑最小1.5cm，最大4.1cm，平均1.9cm。經(jīng)直腸擠壓囊性區(qū)形態(tài)無改變，其中單純性前列腺囊腫4例，并發(fā)良性前列腺增生2例。

1.5 治療方法 術前接受常規(guī)檢查，對合并心肺等系統(tǒng)疾病患者，先內(nèi)科治療，改善癥狀后再手術。經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術（PKRP）采用英國佳樂（Gyrus）全套等離子體雙極汽化系統(tǒng)，含30°鏡，F(xiàn)27外鞘，360°旋轉連續(xù)沖洗經(jīng)尿道等離子體雙極電切鏡。等離子電切袢切割前列腺時電切割功率為200W，電凝功率100W，深度達前列腺囊腫底壁（后側壁）。0.9%生理鹽水作沖洗液。手術時，取截石位，硬膜外麻醉下進行腔內(nèi)手術，置入電切鏡鞘，鏡下觀察膀胱頸近尿道內(nèi)口處呈抬高表現(xiàn)改變，以電切刀切除抬高膀胱頸及尿道內(nèi)口至精阜間尿道及前列腺組織至前列腺囊腫內(nèi)，見囊腔分別有血性或者乳白色液體或暗褐色液體流出，量約5ml～15ml不等。切除囊腫深度達囊腫后壁，清除囊內(nèi)容物后，嚴格止血，沖洗出電切組織碎屑，置三腔尿管行膀胱沖洗引流。術后預防感染，5～7天拔除導尿管出院。

1.6 統(tǒng)計學方法 本資料采用t檢驗。

2 結果

本組患者均一次完成手術切開/切除囊腫，手術時間30min～50min，術中沖洗液6000～10000ml，術中心電圖、血壓、血氧飽和度等無變化，術中出血約20ml～70ml，所有患者均未輸血。患者梗阻解除，術后皮管引流，留置導尿管1～2周，排尿滿意，無不良反應和并發(fā)癥。術后出現(xiàn)一過性血尿，多飲水后自行消失。術后病理檢查結果均診斷為“前列腺囊腫”。國際前列腺癥狀評分（IPSS）由術前（19.5±3.1）分降至術后平均（3.3±1.5）分。（P＜0.01）。6例患者均獲隨訪6個月，下腹酸脹，會陰部不適及排尿不暢消失，無血精，無尿失禁，陰莖勃起與射精正常，不影響性生活，手術療效滿意。

3 討論

前列腺囊腫是由于前列腺腺體先天性或者后天性的原因發(fā)生的囊樣改變。囊腫內(nèi)多為澄清淡黃的液體，可位于前列腺內(nèi)的任何部位或突入膀胱頸部。先天性囊腫為副腎管退化不全，在正中線融合，膀胱下形成一個很深的憩室或囊腫，開口于前列腺尿道的后方。前列腺囊腫可以生長在前列腺組織間隙，也可以生長在前列腺外部包膜的上緣，是前列腺組織中充滿液體的良性腫物。先天性前列腺囊腫常伴有尿道下裂，隱睪，腎發(fā)育不全等先天疾病[1]。后天性囊腫系由堅韌的前列腺基質導致腺泡不全或間斷性梗阻，逐漸使腺泡上皮變厚，終至發(fā)生潴留性囊腫，可未愈前列腺內(nèi)的任何部位或突出至膀胱頸部。常因炎癥，結石或增生等病變致腺管發(fā)生阻滯而形成囊腫，如包蟲囊腫，前列腺癌退性變形成的囊腫等。囊腫的外科臨床癥狀的輕重與囊腫的大小有關。隨著囊腫液的增加，前列腺局部或整個腺體腫大，壓迫附近的直腸和尿道，導致排糞和排尿障礙，囊腫較大時直腸指檢于前列腺觸及囊腫。由于前列腺位置比較特殊，大多數(shù)前列腺囊腫都比較小，且缺乏典型癥狀，使前列腺囊腫的診斷和治療比較困難。

研究表明大腸桿菌是導致前列腺囊腫感染的最主要的致病菌，其次是金黃色葡萄球菌感染及克雷氏桿菌感染，其與尿路感染具有同源性[2-3]。其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，尿路刺激征，會陰部疼痛和急性尿潴留，少數(shù)患者可有急性睪丸附睪炎，排便不適和膿尿等。直腸指檢是診斷本病最基本的方法。其治療以手術切開引流為主，輔以應用有效的抗生素。常用的手術經(jīng)路有經(jīng)膀胱，直腸和尿道等。但前幾種常由于暴露欠佳致手術切除不完全，復發(fā)率高，并發(fā)癥多。本組6例患者全部采用經(jīng)尿道等離子電切術治療，療效滿意。

經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術（PKRP）是在前列腺電切術（TURP）/前列腺汽化術的基礎上發(fā)展起來的第三代泌尿外科電切技術。經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術（PKRP）因切除系統(tǒng)為雙極，高頻電切通過生理鹽水形成局部控制回路，電流不需要通過人體組織，在電極中獨立完成，其基本原理是高頻電流激發(fā)遞質（生理鹽水），電切環(huán)與其組織自身回路電極間形成一個高熱等離子球體，形成動態(tài)等離子，作用于靶組織產(chǎn)生電汽化及電凝效果[4]。而不需與組織直接接觸，只要組織進入這一等離子環(huán)體，即可被汽化切除。因此對人體沒有電流刺激和損傷的危險，能有效提高手術安全性，對安裝了心中起搏器的患者均能順利進行此項手術，不影響術中的心電監(jiān)護[5]。術中沖洗液為生理鹽水，水分吸收少，術后對鈉離子水平影響小，去除了引起稀釋性低鈉血癥的危險因素，不會發(fā)生水中毒，手術較安全，且可有效避免糖水外滲所產(chǎn)生的組織黏連及瘢痕形成。有效的汽化切割止血，可使深層的小動脈，小靜脈和毛細血管迅速閉合而起到減少術中出血的作用，能有效地切除前列腺組織及囊腫至前列腺包膜，視野清晰，減少誤切，大大縮短手術過程，且無嚴格的手術時間限制。與傳統(tǒng)的單極汽化前列腺手術不同，雙極等離子電切手術于低溫下切割，切割時靶組織表面溫度為40°C～70°C，聚焦高，作用局限。極有限的熱穿透，能使表層組織汽化，在組織表面形成約0.5～1mm深的均勻凝固層，對周圍組織損傷小，止血效果好，手術出血少，術后創(chuàng)面凝固層壞死脫落造成繼發(fā)性大出血的概率亦減小，且不易損傷勃起神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，減少術中副損傷的發(fā)生；該系統(tǒng)通過對電阻抗的差異識別，當電極接觸到前列腺包膜時，能量自動變小，切割自動停止，減少包膜穿孔的發(fā)生，降低了手術風險。

等離子電切術也存在的不足為：首先，等離子電環(huán)損耗大，費用高；其次，英國佳樂（Gyrus）全套等離子體雙極汽化系統(tǒng)，外鞘為F27，內(nèi)鞘為F24，大約25%的中國人因為尿道外口較小，需要行尿道外口切開。否則容易造成尿道外口的損傷而出現(xiàn)尿道外口狹窄[6]。部分尿道較狹窄的患者，僅能通過24號內(nèi)鞘，可采用間歇放水法切割，雖影響手術速度，但是能順利完成。

綜上所述，等離子電切術治療前列腺囊腫，囊腫切除速度快且切除徹底，切割部位熱損傷小，止血徹底，術后創(chuàng)面易于愈合，手術風險小，適應證較廣，效果理想，可以減少手術創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥，術后恢復快，是一種安全，簡單，有效的治療方法。

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