李佩竹 譚守勇 陶曙 劉健雄 黎意芬 林茵 陳其琛 陳綺美 宋濤 張克迅

結(jié)核病的流行仍然是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題和嚴(yán)重的社會問題。流動人口是結(jié)核病擴(kuò)散和爆發(fā)的主要原因之一，流動人口結(jié)核病是我國結(jié)核病控制的新焦點(diǎn)[1]。

循證護(hù)理是護(hù)理人員在護(hù)理實(shí)踐中運(yùn)用現(xiàn)有最新的科學(xué)證據(jù)，聯(lián)系患者的實(shí)際問題，對患者實(shí)施最佳的護(hù)理[2]。流動人口結(jié)核病人是一個(gè)特殊的群體，由于流動人口結(jié)核病患者對疾病的認(rèn)知水平低，健康觀念差，居住不固定，以及經(jīng)濟(jì)收入低下，無基本的醫(yī)療保障，遵醫(yī)行為及對治療決心相對較差，怕受歧視，不敢治療，以致不得不看病時(shí)才就診，因此，往往病情較重、傳染性較強(qiáng)，對常住人口的健康造成極大的威脅[3]。鑒于此，我院成立循證護(hù)理課題小組，針對流動人口肺結(jié)核患者的特殊問題，將循證護(hù)理方法應(yīng)用于本組患者，為今后這類患者的護(hù)理干預(yù)提供科學(xué)的依據(jù)。

1 臨床資料

2010年8月～2010年11月在胸科醫(yī)院第二門診部登記管理痰菌陽性的全部患者，將流動人口100例納入為循證護(hù)理組，符合療效評價(jià)指標(biāo)共88例（完成治療方案）。

2 循證護(hù)理方法

2.1 成立循證護(hù)理小組 循證護(hù)理小組由10人組成，定期組織。

2.2 提出問題 根據(jù)問卷調(diào)查、訪談及家訪，在患者和家屬反饋的情況中，把對患者健康影響問題作為研究題目，確定護(hù)理問題為社區(qū)流動人口結(jié)核病患者管治問題，影響管治因素主要包括：(1)文化程度低，健康觀念差對結(jié)核病危害性認(rèn)識不足，不按醫(yī)囑治療，甚至拒絕治療；(2)流散外地、居無定所，流動性大，無法堅(jiān)持治療；(3)工作和生活條件差，怕受歧視，不敢治療；(4)經(jīng)濟(jì)收入低，無錢看病[4]。

2.3 循證 檢索包括計(jì)算機(jī)檢索和手工檢索：我們以“流動（外來）人口”、“肺結(jié)核”、“健康教育”、“治療管理”、“依從性”、“發(fā)現(xiàn)就診”等為檢索詞,電子檢索了中國生物醫(yī)學(xué)期刊論文、CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)學(xué)位論文及會議論文數(shù)據(jù)庫、報(bào)紙論文數(shù)據(jù)庫；手工檢索相關(guān)的雜志和參考文獻(xiàn)等[5]。納入1998～2010年發(fā)表的關(guān)于流動人口結(jié)核病治療、管理、護(hù)理干預(yù)的文獻(xiàn)共207篇。

2.4 系統(tǒng)評價(jià)

2.4.1 按照文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 隨機(jī)或半隨機(jī)對照試驗(yàn)，良好的非隨機(jī)對照試驗(yàn)，大樣本無對照臨床試驗(yàn)，排除不科學(xué)、不嚴(yán)謹(jǐn)及重復(fù)的文獻(xiàn)。最后共獲取到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的已發(fā)表文獻(xiàn)137篇，通過查看全文，最后評價(jià)為1級證據(jù)9篇，2～3級15篇，4～5級113篇（見附表）。評價(jià)者參照Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊所表述的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量，對資料進(jìn)行了提取，分析各試驗(yàn)干預(yù)措施的差異，當(dāng)資料允許時(shí)計(jì)算出合并結(jié)果。其主要的護(hù)理干預(yù)證據(jù)包括：①流動人口的健康促進(jìn)，社區(qū)參與實(shí)施對患者結(jié)核病知識、態(tài)度及行為干預(yù)，高危人群的強(qiáng)化干預(yù)。②提供激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)第五輪全球基金結(jié)核項(xiàng)目在提供常規(guī)免費(fèi)診療的基礎(chǔ)上，對流動人口額外提供交通費(fèi)補(bǔ)助和營養(yǎng)費(fèi)補(bǔ)助，以改善病人的經(jīng)濟(jì)條件，提高病人診療的依從性。③跨區(qū)域轉(zhuǎn)診追蹤，強(qiáng)化了患者與轉(zhuǎn)入地的溝通和追蹤[6]。

2.4.2 干預(yù)措施的效果評價(jià) 納入的24篇文獻(xiàn)[7]報(bào)告，采取不同干預(yù)措施后流動人口結(jié)核病人的生存質(zhì)量、結(jié)核病知識知曉率、結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率、治療依從性、治愈率均有所提高，可達(dá)到與常住人口同樣的治療效果，城市結(jié)核病DOTS策略得到完善和擴(kuò)展[8]。

2.5 應(yīng)用過程 根據(jù)證據(jù)的觀點(diǎn)及系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果，結(jié)合調(diào)查問卷情況，家庭訪視及患者一般情況測定，按照患者的特點(diǎn)劃分成各種類別進(jìn)行針對性護(hù)理干預(yù)[9]。與病人所在社區(qū)的結(jié)防醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)聯(lián)系，使其協(xié)同參與流動人口的督導(dǎo)管理[10]。

第1類患者共59例，其中男性患者37例，女性患者22例，年齡在40歲以下患者36例，40歲以上患者23例，小學(xué)或文盲的患者18例，初中水平的患者是41例。第1類患者的共同特征是文化程度低，健康觀念差，對結(jié)核病危害性認(rèn)識不足，不肯按醫(yī)囑治療，甚至拒絕治療。在護(hù)理干預(yù)過程中，重點(diǎn)應(yīng)放在其健康促進(jìn)方面。按劉麗紅[1]研究為社區(qū)實(shí)施對患者結(jié)核病知識、態(tài)度及行為干預(yù)，高危人群的強(qiáng)化干預(yù)；茅蓉[6]發(fā)放健康教育處方及宣傳小冊子，張貼宣傳畫,播放錄像,對其進(jìn)行一對一的用藥、飲食、衛(wèi)生習(xí)慣及心理指導(dǎo),開通了電話咨詢熱線,并建立了健康檔案,每月采取家訪、電話聯(lián)系等形式,用通俗易懂的語言、耐心細(xì)致的態(tài)度對患者進(jìn)行有針對性的循環(huán)互動式的健康教育。

第2類患者共70例，其中男性患者51例，女性患者19例，年齡在40歲以下患者43例，40歲以上患者27例，經(jīng)濟(jì)收入在12000元/a以下的患者28例，在12000～18000元/a的患者42例。第2類患者的共同特征是經(jīng)濟(jì)收入低、生活條件差、無錢看病、怕受歧視、存在焦慮等心理障礙，不敢治療。這些患者在護(hù)理干預(yù)時(shí)，除按第1類患者那樣進(jìn)行護(hù)理外，更要重點(diǎn)介紹國家對流動人口結(jié)核病治療的免費(fèi)政策。重視心理與情感反應(yīng)對疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的影響，關(guān)懷、體貼患者，與其建立互相信任和社會支持系統(tǒng)。第五輪全球基金結(jié)核項(xiàng)目在提供常規(guī)免費(fèi)診療的基礎(chǔ)上，對流動人口額外提供交通費(fèi)補(bǔ)助和營養(yǎng)費(fèi)補(bǔ)助，用以改善病人的經(jīng)濟(jì)條件[11]。這對提高病人診療的依從性，安心接受治療有很大的幫助。

第3類患者共63例，其中男性患者47例，女性患者16例，年齡在40歲以下患者35例，40歲以上患者28例，無工作的患者8例，無不固定工作的患者20例，農(nóng)民及農(nóng)民工患者35例。第3類患者的共同特征是常流散于外地，居所及工作均存在不確定因素，流動性大，要堅(jiān)持規(guī)律治療有很大的難度，對此類病人應(yīng)實(shí)施跨區(qū)域轉(zhuǎn)診和追蹤管理[12]。按王健和高翠南[3,7]的研究均在第五輪中國全球基金結(jié)核病項(xiàng)目的基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)化，其步驟都是強(qiáng)化患者與轉(zhuǎn)入地的溝通和追蹤：（1）專人負(fù)責(zé)跨區(qū)域轉(zhuǎn)診管理；（2）制定了患者跨區(qū)域溫馨告知書、首診宣教要點(diǎn)等，強(qiáng)調(diào)連續(xù)規(guī)律治療的重要性、盡量在居住地完成治療，轉(zhuǎn)出要提前告知醫(yī)生，轉(zhuǎn)出后定期追蹤到位情況；（3）明確了與轉(zhuǎn)入地聯(lián)系的時(shí)間頻率（療程內(nèi)2、5、6及8月末）及溝通的要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)及時(shí)反饋和堅(jiān)持原治療方案；（4）主動聯(lián)系轉(zhuǎn)出患者，給予正確引導(dǎo)，進(jìn)行跨區(qū)域治療管理的健康教育，重點(diǎn)關(guān)注高危、脆弱、特殊人群及依從性差的患者跨區(qū)域后續(xù)治療管理[13]。

3 結(jié)果

證護(hù)理組的患者經(jīng)過6～9個(gè)月的循證護(hù)理干預(yù)，100%患者接受治療、91.00%患者能按醫(yī)囑規(guī)律治療、90.00%患者按時(shí)復(fù)查，初治涂陽肺結(jié)核病人的2、3月末痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)到了93.00%、治愈率達(dá)到了89.77%，對照第五輪中國全球基金結(jié)核病項(xiàng)目的要求流動人口達(dá)到或接近了戶籍人口的管治療效水平。失敗1例，其他8例。

4 討論

循證護(hù)理是整體護(hù)理的深化，是臨床護(hù)理的重要組成部分，尤其對患有慢性疾病的患者更為重要。護(hù)理干預(yù)使患者的應(yīng)對方式與服藥依從性有所提高，而使臨床療效提高。為此，對本組病人實(shí)施循證護(hù)理，通過對大量文獻(xiàn)、資料進(jìn)行搜集和系統(tǒng)評價(jià)，找出有科學(xué)依據(jù)的證據(jù)，結(jié)合個(gè)體實(shí)際情況，合理應(yīng)用于每位病人身上，促進(jìn)病人對護(hù)理資源的有效利用，從而得到令人滿意的療效[14]。

事實(shí)上，護(hù)士的判斷力、觀察力、理解力、科研能力及工作技能通過循證護(hù)理均會提高，這無疑有助于護(hù)理人員的繼續(xù)教育、更新并完善其知識體系。循證護(hù)理的實(shí)施促使護(hù)理人員積極鉆研業(yè)務(wù)，在護(hù)理實(shí)踐中的善于尋找問題，積極查閱科研文獻(xiàn)和資料，并從一系列方案中選出最合適于患者的方案來實(shí)施護(hù)理，使問題得到有效的解決。

[1]劉麗紅，黃毓明，黃德強(qiáng)，等.肺結(jié)核流動人口社區(qū)干預(yù)的生存質(zhì)量評價(jià)[J].中國初級衛(wèi)生保健，2003,17(1):34-35.

[2]鐘靜,何麗燕,何慶秋,等.廣州市海珠區(qū)流動人口肺結(jié)核流行因素分析[J].中國自然醫(yī)學(xué)雜志,2009,11(1):25-27.

[3]王健,朱閔敏,盧俊江,等.流動人口肺結(jié)核患者跨區(qū)域轉(zhuǎn)診管理干預(yù)效果研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2010,18(7):891-895.

[4]倪政,張金蘭,代寶珍,等.上海市閔行區(qū)結(jié)核病治療費(fèi)用減免方案運(yùn)行效果分析[J].中國初級衛(wèi)生保健,2005,19(2):61-63.

[5]趙曉春.虞筱華.浙江省溫州市流動人口涂陽肺結(jié)核項(xiàng)目管理效果分析[J].中國防癆雜志,2005,27(6):396-398.

[6]茅蓉,劉洪鶯,富小飛.流動人口肺結(jié)核病健康教育干預(yù)試驗(yàn)效果分析[J].中國初級衛(wèi)生保健,2006,20(10):78-79.

[7]高翠南，許卓衛(wèi)，譚青云，等.廣州市流動人口肺結(jié)核患者治療管理模式研究[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（15）:1920-1922.

[8]喬炳海,黃巧云,朱鑫明,等.義烏市流動人口傳染性肺結(jié)核治療管理干預(yù)措施研究[J].臨床肺科雜志,2007,12(6):625-626.

[9]陳俊林,顧欣榮,施軍衛(wèi),等.江蘇省南通市區(qū)流動人口肺結(jié)核控制成效分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,34(14):2625-2629.

[10]王靜,安燕生,韓昱.2000-2005年北京市流動人口菌陽肺結(jié)核控制情況分析[J].中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2008,9(2):109-112.

[11]亓志鵬,原淑慧.龍口市流動人口結(jié)核病健康教育調(diào)查分析[J].中國醫(yī)療前沿，2008,3(8):109-110.

[12]呂英,宋金德,劉穎.深圳市羅湖區(qū)流動人口結(jié)核病知識知曉情況調(diào)查[J].中國健康教育,2008,124(16):484-485.

[13]鐘球，蔣莉，李建偉,等.流動人口結(jié)核病防治知識知曉率調(diào)查研究[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(2):231-233.

[14]唐國梅.循證護(hù)理在精神科護(hù)理中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009,15（9）：105-107.