陳美華 徐燁

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，醫(yī)學(xué)護(hù)理模式和護(hù)理服務(wù)范圍也不斷轉(zhuǎn)變和擴(kuò)大，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求也不斷提高[1]。我院是一個(gè)二甲級(jí)基層醫(yī)院，外科病區(qū)作為醫(yī)院的外科病人收治科室，病種繁多， 病情復(fù)雜多變。在護(hù)理工作方面存在收治病員多、病種多、急危重病員多、手術(shù)病員多等現(xiàn)狀，同時(shí)由于新護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士較多等因素，在日常的護(hù)理質(zhì)量上缺陷經(jīng)常存在。本文通過(guò)回顧分析護(hù)理質(zhì)量管理中護(hù)理缺陷，探討如何及早發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量管理中隱匿的缺陷及存在的問(wèn)題，分析總結(jié)其整改的措施，盡量避免發(fā)生各種護(hù)理缺陷，全面提高外科病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

依據(jù)《護(hù)理缺陷管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》作為參考，對(duì)關(guān)于質(zhì)量控制內(nèi)容的原始記錄進(jìn)行搜集，回顧性分析2009年12月～2010年12月期間我院外科病區(qū)在藥品管理、環(huán)節(jié)管理、管理制度中存在的問(wèn)題，對(duì)應(yīng)制定出整改的措施。

2 結(jié)果

報(bào)告制度、差錯(cuò)事故檢查管理制度、查對(duì)制度及每月科室的差錯(cuò)事故防范檢查等管理制度，具體涉及到為病人做醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)細(xì)節(jié)，例如操作規(guī)程是否在實(shí)際操作中嚴(yán)格遵守，治療過(guò)程中帶醫(yī)囑執(zhí)行單是否同步執(zhí)行，交接班制度是否依照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行等。

從回顧原始記錄中發(fā)現(xiàn)2009年12月～2010年12月，有15例存在以下的問(wèn)題：①查對(duì)制度無(wú)嚴(yán)格執(zhí)行，為病人治療時(shí)護(hù)士未同時(shí)攜帶醫(yī)囑執(zhí)行單，三查七對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)未落實(shí)執(zhí)行。②操作前未按規(guī)定進(jìn)行洗手，共35例；③沒(méi)有或未完全執(zhí)行交接班制度，共發(fā)現(xiàn)8例。其中前一項(xiàng)以較高年資護(hù)士偏多，后兩項(xiàng)以新護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士較多。對(duì)應(yīng)分析后提出管理對(duì)策：①?gòu)?qiáng)調(diào)各項(xiàng)制度制定必要性和重要性，要求護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)督促檢查，確保各項(xiàng)制度落實(shí)的力度；②加強(qiáng)對(duì)新進(jìn)護(hù)理人員和實(shí)習(xí)護(hù)士的崗前培訓(xùn)，定期對(duì)各項(xiàng)制度的考核，并在晨間交班是進(jìn)行隨時(shí)提問(wèn)，使每項(xiàng)制度都牢記于心，并落實(shí)到日常護(hù)理中；③強(qiáng)化每個(gè)護(hù)士的責(zé)任意識(shí)和事故危機(jī)意識(shí)，對(duì)于違規(guī)的人和事，應(yīng)立即指出及時(shí)糾正，同時(shí)與當(dāng)事人晉升和績(jī)效掛鉤，對(duì)于造成醫(yī)療后果的事故要嚴(yán)肅處理，形成每個(gè)護(hù)士的責(zé)任感和危機(jī)感。環(huán)節(jié)管理檢查包括對(duì)病人既往病史、藥品，血漿制品管理、病人出入科室的管理、病人使用醫(yī)療器械管理以及醫(yī)囑管理等。具體包括的病人是否有過(guò)去疾病史、藥物過(guò)敏史及相關(guān)的登記記錄，給病人輸液時(shí)注意核對(duì)輸液袋上的用藥標(biāo)識(shí)；給病人輸注的血液制品的核對(duì)登記情況；關(guān)于查對(duì)醫(yī)囑及其登記記錄；轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)移入監(jiān)護(hù)室的病人的交接登記記錄，做好病人對(duì)于醫(yī)療器具的使用的評(píng)估與交接登記情記錄；對(duì)于病人跌倒的防范措施的落實(shí)與搶救病人方面的管理記錄等。

從中發(fā)現(xiàn)并總結(jié)有以下的存在問(wèn)題，包括：①無(wú)標(biāo)識(shí)藥物過(guò)敏情況或標(biāo)注不清晰，其中21例有標(biāo)識(shí)缺項(xiàng)，并有8例在護(hù)理記錄單上無(wú)記錄任何的病人過(guò)敏史相關(guān)的內(nèi)容；9例在入院護(hù)理評(píng)估單上沒(méi)有過(guò)敏記錄的；病歷牌上沒(méi)有過(guò)敏標(biāo)識(shí)的3例；白板上沒(méi)有過(guò)敏登記的3例；病人床頭過(guò)敏陽(yáng)性掛牌在轉(zhuǎn)床或轉(zhuǎn)科時(shí)沒(méi)有更換的2例。②輸血記錄不規(guī)范22例。其中輸血規(guī)定必須雙人簽名而沒(méi)有達(dá)到的8例；5例無(wú)任何病人輸血時(shí)的情況記錄；1例無(wú)任何血型記錄；3例無(wú)任何輸血結(jié)束后的相關(guān)情況記錄；3例無(wú)任何輸血時(shí)關(guān)于輸血滴速的相關(guān)記錄；2例無(wú)標(biāo)記記錄血袋號(hào)；4例無(wú)任何從手術(shù)室回病房后帶有輸血帶的交接記錄。③6例無(wú)任何病人轉(zhuǎn)科的相關(guān)交接記錄。④使用醫(yī)療器具的病人沒(méi)有記錄，2例交接記錄殘缺不全。

針對(duì)以上的問(wèn)題制定以下對(duì)策：①對(duì)新入院的病人資料、病史、藥物過(guò)敏史等進(jìn)行仔細(xì)的詢問(wèn)及記錄，全面評(píng)估后，才接收病人；②對(duì)全體護(hù)理人員加強(qiáng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括加強(qiáng)與病人溝通的能力及專業(yè)護(hù)理評(píng)估能力，并定期進(jìn)行測(cè)評(píng)；③學(xué)習(xí)和掌握各項(xiàng)規(guī)范要求，并通過(guò)晨間查房進(jìn)行檢查，評(píng)估護(hù)理人員對(duì)病人情況掌握程度，并與績(jī)效掛鉤；④通過(guò)護(hù)理人員隨時(shí)自查及護(hù)士長(zhǎng)定期巡視加強(qiáng)檢查落實(shí)力度，對(duì)于過(guò)敏標(biāo)識(shí)等問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)糾正；⑤加強(qiáng)學(xué)習(xí)輸血相關(guān)的內(nèi)容規(guī)范及管理辦法，以提問(wèn)及重點(diǎn)抽查的形式對(duì)護(hù)理人員的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行定期檢查，確保所有護(hù)理人員對(duì)于輸血的規(guī)定及要求相當(dāng)熟悉；⑥加強(qiáng)護(hù)理人員的工作責(zé)任心，對(duì)于夜班與節(jié)假日時(shí)的輸血安全需要特別進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，具體操作中嚴(yán)格執(zhí)行雙簽名與兩人查對(duì)的措施；⑦責(zé)任護(hù)士與護(hù)長(zhǎng)應(yīng)每周進(jìn)行一次轉(zhuǎn)科交接記錄的復(fù)查，病人轉(zhuǎn)科時(shí)必須做到交接本記錄本隨病人攜帶，如交接班本沒(méi)有或不完整，必須要求護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促完善；⑧嚴(yán)格落實(shí)對(duì)病人使用的醫(yī)療器具的交接記錄制度，使用前后均做好相關(guān)記錄，護(hù)長(zhǎng)對(duì)其進(jìn)行每天檢查。

關(guān)于藥品管理的主要檢查內(nèi)容包括毒麻藥品及貴重藥品交接與管理記錄；病人使用的藥品登記、分類及放置記錄；藥品的定期清理、原包裝保存及定量保管記錄。發(fā)現(xiàn)存在以下的問(wèn)題：①藥品存在混裝現(xiàn)象較嚴(yán)重；②病房公用藥物的基數(shù)過(guò)大。對(duì)于以上問(wèn)題，針對(duì)性地指定相應(yīng)管理對(duì)策：①?gòu)乃枷肷辖逃o(hù)理人員藥品管理非常重要，引起起對(duì)藥品管理的重視；②加強(qiáng)護(hù)理人員的工作責(zé)任心，在病人出院當(dāng)天將其使用的藥品及時(shí)清退；③總務(wù)護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核對(duì)取回病房的藥物并進(jìn)行分類后放置；④每日每班后都需對(duì)藥品進(jìn)行保管及清理；⑤由專人、上鎖、專柜管理毒麻藥品，每班應(yīng)注意交接。

3 討論

外科病房的手術(shù)人數(shù)與病人隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善、醫(yī)療技術(shù)的提高及我院規(guī)模擴(kuò)大而逐年遞增，隨之也增加了護(hù)理工作量。病人對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求不斷提高，同時(shí)外科中開展的新技術(shù)手術(shù)對(duì)于護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平要求越來(lái)越高[2]，這些都要求我們必須加強(qiáng)護(hù)理缺陷的風(fēng)險(xiǎn)管理，切實(shí)落實(shí)并完善三級(jí)缺陷的管理體系，由病房、片區(qū)及護(hù)理部三級(jí)質(zhì)控小組共同構(gòu)成質(zhì)控體系，對(duì)護(hù)理質(zhì)量各方面進(jìn)行多層次與全面的質(zhì)控檢閱、評(píng)估，在工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的缺陷，及時(shí)針對(duì)性地制定相應(yīng)管理措施，有效避免護(hù)理質(zhì)量缺陷的加大[3]。

另外，需要加強(qiáng)培訓(xùn)一線臨床護(hù)理人員與基層護(hù)理的管理者，落實(shí)護(hù)理缺陷的管理的學(xué)習(xí)，使她們成為中堅(jiān)力量[3]。從基層護(hù)理管理者開始全面加強(qiáng)其危機(jī)防范的意識(shí)，實(shí)現(xiàn)從根本上解決護(hù)理管理的缺陷問(wèn)題。從三級(jí)層面加強(qiáng)缺陷管理，特別是樹立片區(qū)和護(hù)長(zhǎng)的護(hù)理質(zhì)量缺陷的防范意識(shí)，將缺陷管理制度作為所有護(hù)士長(zhǎng)的工作重點(diǎn)對(duì)待；處在臨床的一線護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的各種存在隱患。該科的護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)理部應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正由于護(hù)理質(zhì)量下降造成的護(hù)理行為發(fā)生偏差的現(xiàn)象，從護(hù)理質(zhì)量的環(huán)節(jié)管理、用藥安全、制度執(zhí)行等方面進(jìn)行護(hù)理缺陷發(fā)生的可能性分析，從而判定其根本原因，提出相應(yīng)有效的糾正偏差及預(yù)防發(fā)生缺陷的有利措施，貫徹落實(shí)前饋控制的管理，建立起規(guī)范、健全和標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理制度，嚴(yán)格規(guī)范日常護(hù)理工作，全面地提高護(hù)理質(zhì)量水平[4]。醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量水平不斷提升的根本保證是護(hù)理質(zhì)量缺陷的管理的改進(jìn)，屬于醫(yī)療安全的大事，對(duì)于病人的安全醫(yī)療，醫(yī)護(hù)人員的自我保護(hù)都至關(guān)重要。護(hù)理工作的核心與重點(diǎn)就是做到護(hù)理安全、保證護(hù)理質(zhì)量[5]。

及時(shí)地發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量缺陷，并積極采取有效的相應(yīng)防范措施，盡可能降低護(hù)理缺陷的發(fā)生率具有重要的臨床意義。通過(guò)及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量缺陷，加強(qiáng)檢查，并對(duì)存在的隱患制定措施并有效落實(shí)，可使護(hù)理質(zhì)量缺陷和差錯(cuò)、事故減少發(fā)生，提升護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生、醫(yī)療隱患消除，保證護(hù)理質(zhì)量管理始終處于一個(gè)良性循環(huán)中。

[1]陳菊梅.臨床護(hù)理缺陷原因分析與對(duì)策[J].全科護(hù)理雜志,2008,12(6):3169.

[2]錢萍.護(hù)理缺陷高危因素分析及防范對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2002,7(2):100.

[3]楊海軼,黃惠根,謝煒堅(jiān).我國(guó)護(hù)理缺陷管理現(xiàn)狀與原因分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2006,10(13):21.

[4]劉小艷.前饋控制在護(hù)理缺陷管理中的應(yīng)用[J].首都醫(yī)藥雜志,2007,22(11):27.

[5]張莉萍,蔡雪麗,吳曉雁.建立健全護(hù)理管理體系防范護(hù)理缺陷[J].中國(guó)護(hù)理管理雜志,2008,8(8):25.