王玉琴 崔秀云 謝 丹

(黑龍江省醫(yī)院 150036)

靜脈留置針作為頭皮針的換代產(chǎn)品，已逐漸成為臨床小兒靜脈輸液治療的主要工具。其優(yōu)點(diǎn)不但避免了每天穿刺給患兒帶來(lái)的痛苦和不安，有利于血管的保護(hù)和緊急搶救，而且還減輕了護(hù)士的工作量，提高了工作效率。但是在臨床應(yīng)用中，常發(fā)生留置后不久失敗的現(xiàn)象。我科從2009年對(duì)使用靜脈留置針120例留置時(shí)間≤48h的原因進(jìn)行分析?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.2 例患兒中新生兒78例，嬰幼兒27例，3—7歲9例，8—14歲6例;留置時(shí)間均≤48h，其中最短留置時(shí)間3h，最長(zhǎng)為48h;留置失敗主要表現(xiàn)為:局部腫脹10例、液體外滲56例，堵管9例，患兒自行拔除24例，局部靜脈炎21例。

2.置管失敗原因分析

2.1 穿刺技術(shù)不熟練 置管是由于技術(shù)不熟練，沒(méi)有嚴(yán)格掌握進(jìn)針的角度及速度、送管等技術(shù)要點(diǎn)，雖然當(dāng)時(shí)置管成功，但由于在穿刺時(shí)多來(lái)回移動(dòng)，可能已損傷穿刺點(diǎn)進(jìn)出的血管，由于套管針的刺乳劑在血管內(nèi)的移動(dòng)，機(jī)械損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致通透性增加而引起液體滲漏。

2.2 血管選擇不合理新生兒及早產(chǎn)兒四肢靜脈較顯露，如手背、內(nèi)踝等，而這些靜脈靠近關(guān)節(jié)、神經(jīng)和韌帶，且活動(dòng)度大，難固定，易導(dǎo)致局部血液回流不暢，留置針脫出血管外，而引起局部腫脹、液體外滲。本組病例中因四肢淺靜脈留置后導(dǎo)致失敗56例。

2.3 封管液及封管方法不正確我們一般采用封管液為肝素鹽水及生理鹽水。在封管時(shí)，由于推注過(guò)快或套管針內(nèi)未達(dá)到正壓，也易導(dǎo)致堵管。

2.4 藥物的刺激靜脈炎的發(fā)生與輸注藥物有關(guān).如新生兒輸注堿性藥物一碳酸氫鈉后，二氧化碳在血管內(nèi)繼續(xù)，致使血管壓力升高，血管擴(kuò)張，導(dǎo)致出此部位的血管處液體外滲;輸入甘露醇、5 0%葡萄糖、多巴胺等藥物，均可造成對(duì)血管的壓力增大，刺激性增強(qiáng)、使血管發(fā)生收縮、痙攣、外滲。本組21例靜脈炎其中的1 6例輸注上述藥物。

2.5 固定欠科學(xué)靜脈留置后一般使用3M敷貼固定，它具有粘性強(qiáng)、固定牢固等特點(diǎn)，且能保持穿刺部位的相對(duì)無(wú)菌。但由于小兒新陳代謝旺盛，易哭鬧，活動(dòng)量大，患兒在活動(dòng)時(shí)汗液分泌增多，敷貼防水但不透氣，尤其是炎熱的氣候，降低了粘性，汗液長(zhǎng)時(shí)間刺激針眼部位，以引起無(wú)菌性炎癥，局部發(fā)紅、疼痛;有的留置針甚至完全滑出皮膚的表面，導(dǎo)致留置失敗。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 掌握穿刺技巧，提高穿刺成功率

3.1.1 進(jìn)針角度與速度操作要熟練，留置針頭與皮膚成15°－30°度進(jìn)針，速度要慢，且應(yīng)直接刺入血管。角度太小，套管與血管壁接觸面積太大，易引起滲漏;角度太大易刺破血管后壁。

3.1.2 送管時(shí)機(jī)及退針芯手法 以15°30°角在靜脈的正上方穿刺，見(jiàn)回血后，降低角度再進(jìn)針約0.2cm，以保證軟管也進(jìn)入靜脈，進(jìn)行送管。退針芯不可過(guò)多，否則套管內(nèi)無(wú)支持易造成送管打折致送管失敗。

3.2 合理選擇血管 留置針輸液宜選粗、直、富有彈性、避開(kāi)關(guān)節(jié)及靜脈瓣的靜脈。嬰幼兒如輸液量多、輸注時(shí)間長(zhǎng)，宜選用顳淺靜脈，額正中靜脈，耳后靜脈及頭部其他靜脈。新生兒除選用頭部靜脈外，可選用大隱靜脈、頭靜脈上部，因新生兒此兩條靜脈較暴露、相對(duì)較直、粗，且離關(guān)節(jié)遠(yuǎn)易固定，最適合靜脈營(yíng)養(yǎng)的治療。

3.3 正確的封管方法及封管液的選擇 靜脈留置管的成功與否，不僅取決于藥物，還在于操作方法是否正確。封管推出的速度應(yīng)慢，并慢慢推入注射針頭，使血管內(nèi)的壓力與留置針內(nèi)壓力趨于平衡，封管要充滿(mǎn)整個(gè)導(dǎo)管腔內(nèi)，防止回血現(xiàn)象，起到抗凝作用，避免了堵管的發(fā)生。第二封管時(shí)將注射器的針頭插入肝素帽的長(zhǎng)度是多少與封管的質(zhì)量有關(guān)。常規(guī)將針頭插入2/3，邊推注邊退針頭這樣有弊端，退針的速度不易掌握容易引起負(fù)壓封管，使血液回流堵管，而只是把針尖的斜面插入肝素帽推注這樣退針時(shí)間短，不易引起負(fù)壓，封管效果好，套管留置時(shí)間長(zhǎng)。封管液除了出血疾病的患者用生理鹽水外，盡量選用肝素鹽水，8－14歲兒童:每毫升生理鹽水中含肝素鈉25單位。1－8歲的兒童:12.5U/ml;新生兒:5 一 l0U/ml［1，2］。

3.4 積極預(yù)防靜脈炎

3.4.1 應(yīng)注意觀(guān)察穿刺部位及靜脈有無(wú)異常，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，穿刺部位每天或隔天更換敷料，并消毒穿刺點(diǎn)。

3.4.2 輸注刺激性強(qiáng)的藥物 在輸注甘露醇、50%葡萄糖、多巴胺、10%氯化鉀等藥物時(shí)，在穿刺部位上5—10cm處涂敷1%硝酸甘油或50%酒精，再用濕熱毛巾外敷，使局部靜脈充盈，血流豐富，避免和減少了輸液外滲及靜脈炎的發(fā)生［3］。其原理是利用硝酸甘油或50%酒精的滲透作用，是表淺靜脈有效擴(kuò)張，血管直徑及充盈度增加。臨床使用均無(wú)一例出現(xiàn)刺激癥狀及過(guò)敏反應(yīng)。

3.5 科學(xué)固定，延長(zhǎng)留置時(shí)間 留置時(shí)間與小兒及家長(zhǎng)的合作程度相關(guān)，嬰幼兒因套管針留置于頭部有不適感，愛(ài)哭鬧，因此在使用靜脈套管前，應(yīng)先告知家長(zhǎng)，爭(zhēng)取得到家長(zhǎng)的合作，對(duì)嬰幼兒應(yīng)采用簡(jiǎn)單的語(yǔ)言進(jìn)行指導(dǎo)，盡量得到患兒的合作，對(duì)不合作者用手套套住雙手，以防扯脫針頭。

4 小結(jié)

延長(zhǎng)靜脈留置時(shí)間，能減輕患兒及家長(zhǎng)的身心痛苦，使患兒能在安靜、舒適、睡眠的狀態(tài)下接受治療，促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。通過(guò)掌握穿刺技巧、合理選擇血管、正確的封管方法、預(yù)防靜脈炎及合理固定，使靜脈留置針的使用率大大提高。從2002年起靜脈留置后失敗率下降了30%，平均留置時(shí)間達(dá)到3.5天，受到患兒家長(zhǎng)的歡迎。

［1］李玉妹，朱惠芳.靜脈留置針在新生兒的應(yīng)用及體會(huì)［J］.中華實(shí)用醫(yī)藥雜志，2003，3(21:338.

［2］崔慧婭，王玉玲.靜脈留置針在兒科應(yīng)用中的問(wèn)題和對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，8(3):128.

［3］張新巧.靜脈套管針在兒科中的應(yīng)用分析［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，10(4):470.