王曌華

在日常生活中，各種原因?qū)е碌臒齻灶l繁發(fā)生，如電燒傷、熱燒傷、熱烙傷、熱壓傷等。它常導(dǎo)致組織損傷嚴(yán)重，致骨、關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)和大血管外露，創(chuàng)面修復(fù)困難，是臨床上燒傷治療的難點(diǎn)之一[1-2]。我院自2005年4月～2010年10月共接收各種原因所致的嚴(yán)重?zé)齻颊?8例，對(duì)他們維持生命體征和抗生素治療后，施行皮瓣肌皮瓣修復(fù)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后康復(fù)情況很好，無(wú)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)和并發(fā)癥。現(xiàn)回顧性報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有78例研究對(duì)象均為2005年4月～2010年10月我院接收的重度燒傷患者，其中男48例，女30例，年齡17～76歲，平均年齡(37.3±4.6)歲，燒傷面積0.5%～30%(19.2%±2.4%)。其中由于熱燒傷15例，熱烙傷14例，熱壓傷9例，電燒傷30例，其他原因?qū)е碌臒齻?0例。

1.2 術(shù)前處理[3]

術(shù)前對(duì)所有病人接收入院后立即進(jìn)行全身檢查和治療，包括維持生命體征及循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，應(yīng)用抗生素以防止感染。創(chuàng)傷面的處理根據(jù)燒傷的原因而采取不同的處理方法，如肢體高壓電擊傷者，應(yīng)立即切開(kāi)徹底減張，皮膚組織壞死者應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，并預(yù)防應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素（3000U）；對(duì)腔隙綜合證者，如果腔隙壓力超過(guò)30～40mmHg，應(yīng)進(jìn)行減壓術(shù)；如深部組織尚不明，應(yīng)用動(dòng)脈血管造影術(shù)檢查以指導(dǎo)治療。對(duì)于熱鋼筋穿傷致大血管損傷者，行急診手術(shù)處理。多數(shù)病人在傷后3～7d擴(kuò)創(chuàng)探查組織瓣修復(fù)術(shù)。

1.3 皮瓣肌皮瓣修復(fù)手術(shù)

皮瓣肌皮瓣的選擇根據(jù)受傷創(chuàng)面清創(chuàng)后情況而定，共對(duì)上述患者選擇了臨近組織瓣42例次，包括隨意型皮瓣25例次，各種軸型組織瓣17例次。遠(yuǎn)位組織瓣以腹部軸型皮瓣為主31例次。游離皮瓣5例次，為肩胛皮瓣。選定皮瓣肌皮瓣的類型后即對(duì)患者施行皮瓣肌皮瓣修復(fù)手術(shù)。

1.4 觀察記錄

觀察并記錄上述所有患者術(shù)后的病情變化情況，康復(fù)情況，康復(fù)時(shí)間，有無(wú)并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

術(shù)后所有78例患者全部康復(fù)，康復(fù)天數(shù)25～40d，平均術(shù)后康復(fù)天數(shù)28.2d，手術(shù)后組織瓣一期愈合率為90.2%。所有患者基本上無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥，只有少數(shù)電燒傷患者組織瓣覆蓋后仍有分泌物流出，但是經(jīng)過(guò)換藥后創(chuàng)面全部愈合，另2例組織瓣主要是隨意皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)較差部分壞死，經(jīng)換藥后或肉芽創(chuàng)面補(bǔ)充植皮后創(chuàng)面消滅。

3 討論

各種原因?qū)е碌膰?yán)重?zé)齻谏钪泻艹Ｒ?jiàn)，它常對(duì)身體組織造成很大的影響，使深部組織大量壞死，造成肌腱、骨骼、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管的外露或不同程度的損傷[4]。為此，在手術(shù)前要對(duì)病人的損傷程度進(jìn)行成分估計(jì)，避免這些組織由于受損后的暴露、感染或引起大出血、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等并發(fā)癥[5]。

各類燒傷病人由于各種原因常患有各種并發(fā)癥，如休克、心律失常、肺水腫、彌散性血管內(nèi)凝血、低血壓、胃腸道功能障礙、CO中毒昏迷、大出血、血紅蛋白肌紅蛋白尿等，所以在治療的時(shí)候要密切關(guān)注病人病情的變化，人院后必須搶救這些并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)創(chuàng)傷面進(jìn)行正確處理。對(duì)于電擊傷致血管節(jié)段性損傷，應(yīng)急診手術(shù)止血，必要時(shí)行血管移植保留肢體。同時(shí)用乳酸林格液回復(fù)循環(huán)容量，并維持尿量以防治急性腎衰竭。

另外手術(shù)時(shí)間的選擇顯得尤為重要，一般都選擇在燒傷后3～7d，因?yàn)榇似陂g創(chuàng)面毛細(xì)血管通透性基本恢復(fù)，滲出減少，壞死組織中細(xì)菌尚未大量繁殖，充分清除壞死組織，可以有效避免感染源的存在，同時(shí)給予組織瓣有效覆蓋創(chuàng)面和充足的血液供應(yīng)，能有效地避免繼發(fā)感染對(duì)組織造成的繼發(fā)性損害，使患者的各項(xiàng)功能得到回復(fù)[6]。

治療方案中都必須實(shí)施組織瓣移植，因?yàn)橐话愕姆椒ú荒苡行У叵麥缗倜?，皮片植入后不易成活，所以我們?yīng)對(duì)皮瓣肌皮瓣組織進(jìn)行選擇[7]。通常先采用創(chuàng)面周圍的組織瓣，同時(shí)也要充分考慮到各種具體情況和各種組織瓣的特點(diǎn)，軸型皮瓣血供應(yīng)比較充足，遠(yuǎn)端不易出現(xiàn)血運(yùn)障礙，同時(shí)抗感染能力強(qiáng)。肌皮瓣抗感染能力最強(qiáng)，同時(shí)可填充大的組織缺損。隨意型皮瓣切取簡(jiǎn)單但要考慮到長(zhǎng)寬比例及血運(yùn)走行，避免張力過(guò)大造成遠(yuǎn)端壞死[8]。

[1]王正罾.創(chuàng)傷急救[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2002,11(2)：77.

[2]張紅英,梁瑞芳.嚴(yán)重多發(fā)傷院前急救的護(hù)理配合[J].護(hù)理研究, 2009,23(4C)：1078-1079.

[3]陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：70.

[4]溫惠龍.燒傷患者預(yù)防感染的護(hù)理對(duì)策分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16（2）：125.

[5]李養(yǎng)群,徐軍.肩胛皮瓣游離移植修復(fù)面頸部皮膚缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2006,14(4)：205-207.

[6]李基英,范乃人,柯紹強(qiáng).皮瓣修復(fù)急性手外傷56例的體會(huì)[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,18(4)：350.

[7]邊建民,黃運(yùn)嚴(yán),覃秋海,等.特重度燒傷的創(chuàng)面處理[J].廣西醫(yī)學(xué).2003,2(25)：282-283.

[8]范啟申.皮瓣移植在手外科應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中華顯微外科雜志,2000,16(2)：114-116.