張津瑋

肝硬化發(fā)展到失代償期，將有大約一半的患者產(chǎn)生大量腹水，腹水導(dǎo)致的門靜脈高壓常引發(fā)腹股溝疝，這時患者已不再是單一的腹股溝疝了，與肝硬化腹水有密切的關(guān)系[1]。肝硬化患者失代償期的臨床表現(xiàn)之一就是出現(xiàn)腹水，而肝硬化腹水患者合并腹股溝疝,臨床治療很困難，簡單的腹股溝疝修補(bǔ)后常并發(fā)出血、腹水滲漏、疝復(fù)發(fā)、傷口愈合困難等手術(shù)并發(fā)癥[2]。我院于2007年3月～2010年3月，共收治38例門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝患者，均采用非開放性處理疝囊加無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年3月～2010年3月我院收治門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝住院患者38例，其中男性24例，女性14例，年齡25～72歲，平均年齡（46.8±8.3）歲。肝病病程6至22年，平均病程（10.8±4.2）年。術(shù)前肝功能Child-Pugh分級：A級14例，B級20例，C級4例。32例患者伴有不同程度的凝血障礙。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前治療 采取加強(qiáng)營養(yǎng)、利尿、保護(hù)肝臟、糾正凝血功能障礙、糾正低蛋白血癥、糾正代謝紊亂、感染控制、控制腹水等措施，以改善患者的體質(zhì)，保護(hù)肝臟功能。

1.2.2 術(shù)中治療 局部麻醉或硬膜外麻醉，重癥用全身麻醉。采用非開放式處理囊加行無張力疝修補(bǔ)術(shù)，依據(jù)疝內(nèi)環(huán)口大小選擇適當(dāng)大小的網(wǎng)狀錐形疝環(huán)充填物或網(wǎng)狀補(bǔ)片修補(bǔ)疝環(huán),加強(qiáng)后壁，在精索的層面，腹外斜肌腱膜縫合,術(shù)中徹底止血,無活動性出血后依次關(guān)閉手術(shù)切口，手術(shù)后在腹外斜肌腱膜下置皮片，從切口引出，包扎傷口。

1.2.3 術(shù)后處理 使用抗生素預(yù)防治療7～10天，繼續(xù)保肝治療，密切監(jiān)測肝功能和腎功能的變化，10～12d天后拆線。保持大便通暢，監(jiān)測腹水情況，通過腹部留置管排腹水，治療并發(fā)癥，繼續(xù)使用抗病毒藥物。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 本組38例門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝患者經(jīng)術(shù)前內(nèi)科綜合治療后糾正了低蛋白血癥，改善了凝血功能，減少了腹水、降低了腹壓, 所有患者均采用非開放處理疝囊加行無張力疝修補(bǔ)術(shù)，全部完成手術(shù)治療，手術(shù)切口Ⅰ期愈合。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 本組術(shù)后3例出現(xiàn)手術(shù)切口疼痛和異物感，2例出現(xiàn)手術(shù)切口血腫，2例出現(xiàn)陰囊水腫，1例出現(xiàn)腹水滲漏，經(jīng)對癥處理后均得到緩解。

3 討論

早診斷、早治療是門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的治療原則，但是當(dāng)出現(xiàn)門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝時患者門靜脈側(cè)支循環(huán)的靜脈壁已經(jīng)比較脆弱，手術(shù)過程易引發(fā)大出血。傳統(tǒng)手術(shù)需要打開疝囊，大量腹水外流，破壞了腹腔內(nèi)的平衡環(huán)境，甚至可能會出現(xiàn)肝性腦病，所以傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高。因此，臨床醫(yī)生往往選擇保守治療[3]。我們的體會是依據(jù)術(shù)前Child-Pugh分級高低確定治療方案，Child-Pugh分級為A和B者早期手術(shù)治療，C級者應(yīng)先進(jìn)行全面的綜合治療，肝功能達(dá)到A級或B級時再采取手術(shù)治療。對于出現(xiàn)大量腹水、凝血酶原時間延長、嚴(yán)重的低蛋白血癥的患者應(yīng)特別小心。應(yīng)先采取內(nèi)科治療措施保肝、利尿、控制腹水、糾正凝血功能障礙等綜合措施，以配合在最大程度的改善肝功能，再行手術(shù)來降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)過程中，內(nèi)環(huán)的修補(bǔ)和內(nèi)部薄弱部分的處理是決定成敗的關(guān)鍵[4]。肝硬化患者腹水生成，腹壓增加和腹股溝疝的反復(fù)突出腹橫筋膜已經(jīng)非常薄弱松弛，內(nèi)環(huán)顯著擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)部分殘缺[5]。我們采取局部麻醉或硬膜外麻醉，非開放性處理疝囊，達(dá)到了保護(hù)患者腹腔內(nèi)環(huán)境平衡的目的，然后行無張力疝修補(bǔ)術(shù)。使手術(shù)本身對患者造成傷害降低到最小，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)的成功率。本組患者均能順利完成手術(shù)，手術(shù)切口Ⅰ期愈合。術(shù)后3例出現(xiàn)切口疼痛和異物感，2例出現(xiàn)傷口血腫，2例出現(xiàn)陰囊水腫，1例出現(xiàn)腹水滲漏，可能與肝硬化導(dǎo)致的凝血功能障礙有關(guān)，經(jīng)對癥處理均能緩解。

總之，對于門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝患者，采用術(shù)前內(nèi)科綜合治療，糾正了低蛋白血癥，改善了凝血功能，減少了腹水、降低了腹壓后，采用非開放性處理疝囊加行無張力疝修補(bǔ)術(shù)，是治療門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的有效手術(shù)方法。

[1]王偉.門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的外科治療[J].醫(yī)護(hù)論壇,2010,7(22)：237-234.

[2]張進(jìn)峰.門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的外科治療體會[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(36)：36-37.

[3]朱健.傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)及腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的臨床比較[J].臨床外科雜志,2005,13(2)：91-93.

[4]楊景峰.平片無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝106例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(14)：34-35.

[5]黃建.腰麻和硬膜外麻醉下腹股溝疝無張力修補(bǔ)手術(shù)的比較分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2007,14(3)：312.