劉文敏 賴(lài)勝坤

甲狀腺結(jié)節(jié)病變?cè)谂R床上非常多見(jiàn)，目前常用的檢查方法有超聲、CT、核素掃描、組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查等，超聲的無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行、可重復(fù)等優(yōu)勢(shì)，使其成為目前臨床首選的檢查方式[1]。本組研究對(duì)我院經(jīng)病理證實(shí)的68例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的超聲圖像進(jìn)行回顧性分析，并與術(shù)后病理相對(duì)照，總結(jié)良惡性結(jié)節(jié)的超聲特征，探討超聲對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值，以便提高診斷準(zhǔn)確率，更好地為臨床提供有價(jià)值的參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007～2009年間，在我院手術(shù)并有病理結(jié)果的甲狀腺結(jié)節(jié)患者68例，并且均有術(shù)前超聲檢查。男性21例，女性47例，年齡26～65歲。

1.2 檢查儀器 美國(guó)GE LOGIQ5彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5MHz。

1.3 方法 取仰臥位，頸部墊枕使頭略后仰，探頭置于甲狀軟骨下方，相當(dāng)于C5～7水平，從上向下滑行，取最大橫切面凍結(jié)并測(cè)量?？v切沿甲狀腺左、右側(cè)葉長(zhǎng)徑掃查，同樣取最大切面測(cè)量。記錄整個(gè)甲狀腺的大小、甲狀腺結(jié)節(jié)的形狀、邊緣、大小、內(nèi)部回聲、有無(wú)聲暈、有無(wú)鈣化及鈣化形狀等。做多普勒血流檢查時(shí)，囑病人淺呼吸和不做吞咽動(dòng)作，以獲取清晰圖像。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 68例患者有52例為良性，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫38例，術(shù)前超聲診斷31例，準(zhǔn)確率81.5%,甲狀腺腺瘤14例，術(shù)前超聲診斷10例，準(zhǔn)確率71.4%；16例為惡性，其中乳頭狀癌8例，濾泡狀癌5例，髓樣癌3例，術(shù)前超聲診斷9例，準(zhǔn)確率56.2%。

2.2 回顧分析68例甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn) （1）良性結(jié)節(jié)52例：①邊界：清晰40例，模糊12例。②形態(tài)：規(guī)整32例，不規(guī)整20例。③內(nèi)部回聲：低回聲24例、等回聲12例、高回聲2例、無(wú)回聲3例、混合回聲11例。④內(nèi)容：實(shí)性30例、囊實(shí)性19例、囊性3例。⑤周邊聲暈：有聲暈38例、無(wú)聲暈14例。⑥鈣化：粗大及弧形鈣化10例、砂粒樣鈣化4例、無(wú)鈣化38例。⑦血流：無(wú)或少血流20例，周邊血流豐富、內(nèi)部血流信號(hào)少23例，周邊及內(nèi)部血流均較豐富9例。（2）惡性結(jié)節(jié)16例：①邊界：清晰5例、模糊11例。②形態(tài)：規(guī)整6例，不規(guī)整10例。③內(nèi)部回聲：低回聲11例、等回聲3例、高回聲0例、無(wú)回聲0例、混合回聲2例。④內(nèi)容：實(shí)性12例、囊實(shí)性4例、囊性0例。⑤周邊聲暈：有聲暈4例、無(wú)聲暈12例。⑥鈣化：粗大及弧形鈣化3例、砂粒樣鈣化9例、無(wú)鈣化4例。⑦血流：無(wú)或少血流3例，周邊血流豐富、內(nèi)部血流信號(hào)少4例，周邊及內(nèi)部血流均較豐富9例。

2.3 結(jié)果顯示 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、內(nèi)容、鈣化形態(tài)、血供等方面有明顯不同的超聲表現(xiàn)。尤其是微小鈣化及內(nèi)部血供，惡性結(jié)節(jié)特異性更高。本組病例中，術(shù)前超聲診斷的9例甲狀腺癌均符合惡性結(jié)節(jié)的典型表現(xiàn)，并且有2例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。漏診的7例超聲特征不是很典型，4例超聲誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，術(shù)后病理為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺乳頭狀癌，3例誤診為腺瘤（呈囊實(shí)性回聲，邊界清，內(nèi)部血流不豐富），術(shù)后為濾泡癌。

3 討論

3.1 聲像圖特征 甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病很常見(jiàn)，大部分甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，甲狀腺癌少見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在所有惡性腫瘤中甲狀腺癌發(fā)生率1%～3%[2]。甲狀腺結(jié)節(jié)常見(jiàn)有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌?；仡櫡治?8例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，不同結(jié)節(jié)性病變其超聲表現(xiàn)是有差異的。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：兩側(cè)葉不對(duì)稱(chēng)性增大，內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)性大小不等結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊界不完整，無(wú)明顯包膜，常不能顯示正常的甲狀腺結(jié)構(gòu)，彩色多普勒顯示血流信號(hào)較少，部分結(jié)節(jié)可有豐富的血流。甲狀腺腺瘤：甲狀腺內(nèi)一個(gè)或數(shù)個(gè)邊界清楚的結(jié)節(jié)回聲，常有包膜，內(nèi)部回聲稍強(qiáng)，合并囊性變時(shí)可見(jiàn)無(wú)回聲，部分結(jié)節(jié)可見(jiàn)粗大鈣化，結(jié)節(jié)周邊可見(jiàn)正常甲狀腺組織，彩色多普勒顯示結(jié)節(jié)周邊常可見(jiàn)較豐富環(huán)繞血流信號(hào)，內(nèi)部血流信號(hào)較少。甲狀腺癌：腫塊多邊界不清，呈鋸齒狀或蟹足狀浸潤(rùn)表現(xiàn)，內(nèi)部多為低回聲，有出血、壞死或囊性變時(shí)，回聲不均質(zhì)，腫塊內(nèi)可見(jiàn)砂粒樣強(qiáng)回聲鈣化，周邊聲暈較厚并且不全，彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)部血流豐富。部分可合并同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。

3.2 彩色多普勒 彩色多普勒的應(yīng)用使超聲目前成為臨床上甲狀腺疾病的首選檢查方式。尤其是良、惡性結(jié)節(jié)在超聲上的不同表現(xiàn)，可為我們提供很多重要的診斷信息[3]。但是單一指標(biāo)是不可靠，我們需要對(duì)結(jié)節(jié)的囊實(shí)性、內(nèi)容物、回聲、邊界、有無(wú)聲暈、鈣化特點(diǎn)及血供等多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行綜合考慮[4]?；仡?6例惡性患者，其中9例具備以下特征：低回聲，邊界不清、周邊聲暈較厚、有微小鈣化、內(nèi)部血流豐富。雖然良惡性結(jié)節(jié)在超聲圖像上有顯著不同，但是我們?cè)趯?shí)際工作中，仍有不少困難，因?yàn)槌晫儆谟跋裨\斷，各種超聲征象敏感性和特異性存在很大的差別。例如囊性結(jié)節(jié)和濾泡狀癌均可能出現(xiàn)很低的回聲甚至無(wú)回聲，本組病例中，有1例超聲表現(xiàn)為低至無(wú)回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清，未見(jiàn)明顯鈣化，CDFI示血流信號(hào)不豐富，僅周邊見(jiàn)少許血流，超聲診斷為甲狀腺腺瘤囊性變，術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺濾泡瘤；1.0cm的惡性結(jié)節(jié)邊界可以很規(guī)整，內(nèi)部可無(wú)血流信號(hào)；良惡性結(jié)節(jié)都可以出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化，本組病例中有4例良性結(jié)節(jié)也有微小鈣化聲像；彩超血流也可以出現(xiàn)交叉現(xiàn)象，有3例惡性結(jié)節(jié)室少血流信號(hào)的，而有9例良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為血流很豐富。因此必須綜合診斷，必要時(shí)穿刺活檢進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查。

3.3 展望 甲狀腺的超聲檢查，已有30余年的歷史，從解剖、檢查方法、正常聲像圖及病理聲像圖，有了系統(tǒng)的了解，并有一整套較規(guī)范的制度，這對(duì)甲狀腺疾病的診斷和鑒別診斷，提供了可靠的依據(jù)。近年來(lái)超聲儀器的迅速發(fā)展，彩超、三維超聲、超聲造影劑及二次諧波技術(shù)的臨床應(yīng)用，對(duì)微小（≤0.05cm）病灶的早期發(fā)現(xiàn)，以及良惡性的鑒別起到重要的作用[5]。本研究對(duì)68例甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲圖像回顧分析，也證實(shí)了超聲圖像對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的鑒別有很大參考價(jià)值。我們超聲工作者需在檢查時(shí)認(rèn)真細(xì)心，結(jié)合臨床，同時(shí)亦須借助CT、MR及核素檢查等，必要時(shí)穿刺細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)檢查，綜合判斷，做出正確診斷，為臨床治療提供更準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

[1]呂珂，姜玉新，張縉熙,等.甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2003,12⑸：285-288.

[2]李治安,李建國(guó),劉吉斌,等.臨床超聲影像學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1687-1697.

[3]張武.現(xiàn)代超聲診斷學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008：72-83.

[4]賈譯清，王煉，沈延齡,等.臨床超聲鑒別診斷學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007：202-220.

[5]王新房，張青萍.中華影像醫(yī)學(xué)——超聲診斷學(xué)卷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：145-152.