朱興建，楊 兵，駱靖陵，陳谷才，馮俊松，陳學(xué)昆

肱骨近端骨折是常見的骨折之一。我院2007年10月～2010年3月根據(jù)肱骨近端的解剖學(xué)特點(diǎn)，遵循經(jīng)皮接骨板固定(MIPPO)技術(shù)，采用肩峰下前外側(cè)經(jīng)三角肌入路，關(guān)節(jié)囊外間接整復(fù)骨折，肱骨近端成角穩(wěn)定的解剖型接骨板(PHILOS)固定治療肱骨近端骨折，觀察效果滿意。

臨床資料

1 一般資料 本組19例，男性11例，女性8例;年齡35～89歲，平均48歲。致傷原因:摔傷10例，道路交通傷9例。均為肱骨近端骨折。Neer分型:二部分骨折11例，三部分骨折8例。

2 手術(shù)方法 取肩峰下橫形切口鈍性劈開三角肌暴露肱骨大結(jié)節(jié)，在C型臂X線機(jī)透視下行腋下繞小單軸向牽引，關(guān)節(jié)囊外克氏針鉆入骨塊撬撥和手指推壓骨折塊使肱骨近端骨折復(fù)位，不穩(wěn)定者克氏針臨時(shí)固定。在三角肌下肱骨骨膜上向肱骨遠(yuǎn)端三角肌附著點(diǎn)前做潛行隧道，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的接骨板插入，接骨板近端緊鄰二頭肌間溝鋪設(shè)肱骨大結(jié)節(jié)上，頂點(diǎn)與大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)齊平，遠(yuǎn)端皮膚做1．5cm接應(yīng)切口，克氏針將接骨板近端暫時(shí)固定，接骨板遠(yuǎn)端單皮質(zhì)螺釘臨時(shí)固定。C型臂X線機(jī)透視下證實(shí)骨折端對(duì)位對(duì)線好。接骨板近側(cè)端使用鎖定螺釘固定(3～4枚)，注意不要鉆透肱骨頭關(guān)節(jié)面，遠(yuǎn)端選用3枚鎖定螺釘雙皮質(zhì)固定。C型臂X線機(jī)透視下證實(shí)骨折復(fù)位佳、內(nèi)固定可靠，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)可，沖洗止血后，逐層閉合切口。術(shù)后予以常規(guī)抗生素，對(duì)癥治療，第3天被動(dòng)功能鍛煉。

3 結(jié)果 19例獲術(shù)后隨訪8～36個(gè)月，平均18．8個(gè)月。術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位滿意，骨折均愈合，未發(fā)生神經(jīng)血管損傷及肱骨頭壞死，內(nèi)植物松動(dòng)病例，17例無(wú)肩痛，2例偶有肩痛。所有患者均能完成日常生活動(dòng)作，根據(jù)Neer評(píng)分:優(yōu)14例，良3例，中2例;優(yōu)良率為87．1%，

討 論

MIPPO技術(shù)［1］的原則是保護(hù)骨折端局部的血供，為骨折的愈合維持良好的生物學(xué)環(huán)境。手術(shù)時(shí)不再?gòu)?qiáng)調(diào)骨塊間加壓和骨折堅(jiān)強(qiáng)固定，轉(zhuǎn)而力求恢復(fù)長(zhǎng)骨長(zhǎng)度，軸線和旋轉(zhuǎn)對(duì)位，使用長(zhǎng)的接骨板跨越骨折部位，接骨板長(zhǎng)度是骨折區(qū)域長(zhǎng)度的兩倍左右。固定螺釘少，螺釘均勻分布，在骨折區(qū)域應(yīng)空出3～4個(gè)螺孔避免局部應(yīng)力集中。MIPPO技術(shù)是彈性固定，骨折間微動(dòng)，刺激骨痂生長(zhǎng)和骨折的愈合。

肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)(PHILOS)是根據(jù)MIPPO技術(shù)設(shè)計(jì)適合肱骨近端生物學(xué)固定的內(nèi)置物，利于貼附、保持復(fù)位，不剝離骨膜，置入呈點(diǎn)型施壓，保護(hù)骨膜血運(yùn)。有9個(gè)不同方向的近端螺孔，鎖定螺釘提供成角穩(wěn)定達(dá)到最佳的把持力，獨(dú)特的螺釘設(shè)計(jì)確保最佳的應(yīng)力分散。適用于2、3、4部分骨折的肱骨近端骨折，尤其適用于骨質(zhì)疏松的病人。

Christian等［2］通過灌注法，觀察到肱骨頭的血供來(lái)源于旋肱前動(dòng)脈發(fā)出前外側(cè)枝，沿肱二頭肌腱外側(cè)走行，于結(jié)節(jié)間溝的外側(cè)上方進(jìn)入肱骨頭稱為弓形動(dòng)脈。此動(dòng)脈與肩關(guān)節(jié)周圍動(dòng)脈均有吻合支。選擇肩關(guān)節(jié)外側(cè)經(jīng)三角肌入路不損傷前外側(cè)枝及其吻合支，減少了肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率。Gardner等［3］通過對(duì)于大量尸體解剖和相關(guān)資料研究發(fā)現(xiàn)，肩峰下緣至腋神經(jīng)主干上緣的距離為53．2～70．4mm(平均63．3mm);腋神經(jīng)可以從肱骨拉開 8．0～20．0mm(平均13．4mm)，這個(gè)距離足以允許在肌肉的深面向遠(yuǎn)側(cè)插入鋼板而不損傷腋神經(jīng)。使用長(zhǎng)鋼板遠(yuǎn)端固定孔遠(yuǎn)離腋神經(jīng)界面固定，且鋼板中間空出螺孔?？缭揭干窠?jīng)界面操作、復(fù)位固定是安全的。

復(fù)位方法;術(shù)前常規(guī)患側(cè)肩關(guān)節(jié)三維重建CT，明確骨折塊的移位方向，精確的術(shù)前計(jì)劃，確保各種準(zhǔn)備或鋪巾都不影響術(shù)中透視。充分利用干骺端韌帶牽拉復(fù)位的原理進(jìn)行復(fù)位，嚴(yán)禁避免切開關(guān)節(jié)囊對(duì)肱骨頭用拼積木的方式進(jìn)行復(fù)位，對(duì)于保存肱骨頭血供非常重要。此術(shù)式對(duì)肩袖的干擾小，對(duì)骨折端和肱骨頭血供的破壞減小，固定確切，有利早期功能鍛煉及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

［1］唐康來(lái)，譚小康．PHILOS自鎖鋼板治療肱骨近端骨折臨床療效分析［C］．2009年重慶骨科論壇論文集，2009:325．

［2］ ChristianGMD，Alberto G，Schneeberger MD．The arterial vascularzation of the humeral head ananatomical study［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1990，72(10):1486 －1494．

［3］ Gardner MJ，Griffith MH，Dines JS．The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus［J］．ClinOrthop，2005，434:123 －129．