楊 曦，孫先潤，趙 毅，孟增東，胡建華

嚴重的下頸椎骨折脫位常伴有單側(cè)或雙側(cè)的關(guān)節(jié)突絞鎖，屬于脊椎嚴重非穩(wěn)定損傷。臨床癥狀重，需要手術(shù)治療。我科自2008～2010年采用Ⅰ期前后路聯(lián)合手術(shù)固定治療此類患者14例，臨床效果確切，報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性9例，女性5例;年齡21～68歲，平均42．7歲。致傷原因:道路交通傷8例，高處墜落傷6例。受傷部位:C4－56 例，C5－67 例，C6－71 例。根據(jù) Allen分型:屈曲壓縮型11例(Ⅳ型7例，Ⅴ型4例)，牽張屈曲型3例(Ⅱ型1例，Ⅲ型2例);新鮮損傷13例，陳舊性損傷1例;單側(cè)小關(guān)節(jié)絞鎖8例，雙側(cè)小關(guān)節(jié)絞鎖6例。脊髓損傷按美國脊髓損傷學分級(ASIA分級):A級6例，B級5例，C級2例，D級1例。14例均于入院后1～3天行手術(shù)治療。其中7例在入院后12小時內(nèi)手術(shù)治療。

2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，持續(xù)顱骨牽引，俯臥位，頭架支撐頭顱，頸部略屈曲位，取后正中切口，顯露傷椎及上、下一個椎體的兩側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，咬除絞鎖的關(guān)節(jié)突，行脫位椎體撬撥復位后，在C型臂X線機透視確定椎體復位成功后用后路側(cè)塊釘棒系統(tǒng)固定，椎板間植骨，創(chuàng)腔內(nèi)置引流管，縫合各層至皮膚，無菌紗布包扎。取仰臥位，變換體位時專人固定頭頸部，頭頸略后伸，頸前右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣縱形切口長約5～7cm，逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，于血管鞘和內(nèi)臟鞘間鈍性分離，切斷結(jié)扎肩胛舌骨肌，顯露并切開椎前筋膜，C型臂X線機定位病變椎間隙，用刮匙、椎板咬骨鉗切除病椎及上下的椎間盤，減壓椎管，取髂骨塊植入椎體間，頸椎前路帶鎖鈦板固定，創(chuàng)腔內(nèi)放入引流管1根。

3 術(shù)后處理 術(shù)后應用抗生素5～7天;甘露醇250ml每日2次快速靜脈輸液;甲強龍80mg每日1次，3天后停藥，同時給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。術(shù)后24～48小時拔除引流管;給高壓氧治療;在頸托保護下進行四肢功能鍛煉。7～10天拆線。術(shù)后3天、1、3、6個月拍攝頸椎正側(cè)位X線片。

4 結(jié)果 本組14例，1例老年患者因術(shù)后發(fā)生呼吸肌無力、肺部感染致呼吸循環(huán)衰竭死亡。13例未發(fā)生術(shù)中重要組織器官損傷或神經(jīng)癥狀加重。13例獲3～16個月隨訪，X線檢查示損傷節(jié)段固定穩(wěn)定，未見內(nèi)植物松動、脫落及斷裂。植骨于術(shù)后3～4個月均融合。神經(jīng)功能均有不同程度的恢復10例，脊髓功能無恢復、ASIA分級無變化3例。

討 論

下頸椎骨折脫位合并關(guān)節(jié)突絞鎖多由屈曲或屈曲旋轉(zhuǎn)暴力造成。單純的前路手術(shù)對于伴有小關(guān)節(jié)絞鎖者，復位非常困難，不能解除來自后方的軟組織及附件骨折塊形成的壓迫;且單純前路椎管減壓，自體髂骨移植，其減壓節(jié)段不夠堅強、牢固，需要可靠的外固定保護，植骨界面不夠牢固，容易引起愈合不良或假關(guān)節(jié)形成［1］;單純的后路手術(shù)不能徹底解除來自前方的椎間盤和骨性致壓物對脊髓的壓迫，重建前路的穩(wěn)定性;另外，后路切開復位可能使脫位椎體后下方移位的椎間盤等組織隨脫位椎體的復位而進入椎管。引起脊髓神經(jīng)功能惡化而加重損傷，甚至產(chǎn)生永久性脊髓神經(jīng)功能損害［2］。前后路聯(lián)合Ⅰ期手術(shù)可以一次性使脫位復位，去除破壞并突入椎管的椎間盤。確切的減壓和牢固的固定，使頸椎前后柱在損傷早期得到及時復位，避免了復位過程中由于椎間盤損傷可能造成的脊髓再損傷。同時由于提供了良好、堅強的前后路固定，將明顯減少前路鋼板、植骨塊所受的應力，增加頸椎的穩(wěn)定性，降低植骨塊、內(nèi)固定物所致并發(fā)癥［3］。合并關(guān)節(jié)突絞鎖的下頸椎骨折脫位一般在Ⅱ度以上，頸脊髓和神經(jīng)根被卡壓在下位椎體的上緣與上位椎體的下關(guān)節(jié)突和椎板下緣之間。這種卡壓對脊髓及神經(jīng)根的危害最為嚴重，盡早地使絞鎖的關(guān)節(jié)突復位，進而使脫位頸椎復位至關(guān)重要。盡早使脫位頸椎復位的意義還在于使椎動脈“復位”，免受長期牽拉形成血栓，引起更多并發(fā)癥。本組有7例新鮮骨折脫位在入院后12小時內(nèi)行手術(shù)治療，余下病例也在入院后3天內(nèi)進行了手術(shù)，大部分病患取得了良好的脊髓恢復效果。Ⅰ期前后路聯(lián)合減壓、植骨、內(nèi)固定術(shù)滿足了椎管減壓的徹底性，獲得了頸椎遠期穩(wěn)定性;同時，前后路手術(shù)一次完成比分別實施前后路手術(shù)用時短，減少了兩次麻醉帶來的相關(guān)風險，可減少患者痛苦，縮短了住院時間，患者可以早日活動，有利于術(shù)后護理和減少長期臥床所致的并發(fā)癥。

［1］林旭，劉浩，宋躍明．一期前后路聯(lián)合手術(shù)在治療頸椎疾病中的應用［J］．臨床骨科雜志，2005，8(5):390 －393．

［2］榮樹，馬兆欽，萬建彬，等．I期前后路聯(lián)合手術(shù)治療無癱瘓的嚴重壓縮伸展型下頸椎骨折脫位［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(5):426．

［3］劉景臣，高中禮．下位頸椎骨折脫位合并關(guān)節(jié)突絞鎖骨折的早期手術(shù)治療［J］．中國骨傷雜志，2003，6(16):326 －329．