潘 奇，杜東鵬，姜文雄

2010年4月14日7時(shí)49分，青海省玉樹縣發(fā)生里氏7．1級(jí)強(qiáng)烈地震，我院迅速啟動(dòng)衛(wèi)勤保障應(yīng)急預(yù)案，在第一時(shí)間派出70余人的醫(yī)療急救分隊(duì)前往玉樹緊急馳援災(zāi)區(qū)。并于2010年4月17～24日收治兩批地震后送傷員共36人?，F(xiàn)將其傷情特點(diǎn)及救治情況介紹并分析如下。

臨床資料

1 一般情況

本組36例，其中于震后3～4天直接從玉樹災(zāi)區(qū)由飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)并收治第1批地震傷員12例，男性9例，女性3例，男:女=3:1;年齡5～63歲，平均38歲;民族:土家族1例，藏族11例;于震后第10天從青海省西寧市各醫(yī)院由火車轉(zhuǎn)運(yùn)并收治的第2批地震傷員24例，男性12例，女性12例，男:女=1:1;年齡12～68歲，平均39歲;民族:土家族1例，回族1例，藏族22例。致傷原因:36例均為房屋垮塌后砸傷。

2 傷情特點(diǎn)

36例地震傷員中骨折傷員24例49處(第1批9例27處，第2批15例22處)，開放性骨折2例2處，閉合性骨折23例47處。其骨折部位:肱骨1例，橈骨3例，尺骨4例，掌腕指骨5例，骨盆2例，髖臼2例，股骨1例，脛骨2例，腓骨3例，跟骨3例，跖趾骨2例，肩肋骨1例，肋骨10例，脊柱5例，顱骨5例。36例中多發(fā)傷26例(72．2%)，擠壓傷6例，其中胸部2例，上肢2例，下肢2例;軟組織損傷18例;腓總神經(jīng)損傷1例，臂叢神經(jīng)損傷1例。截指1例。感染3例。多發(fā)性骨折(≥2個(gè)部位骨折)16例，粉碎性骨折8例;合并有關(guān)節(jié)脫位3處，血?dú)庑?例，顱腦損傷3例，腹部損傷1例，急性闌尾炎發(fā)作1例，腸梗阻1例，眼球貫通傷1例，小腿燒傷1例。

3 AIS-ISS評(píng)分

AIS-ISS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1－3］是以解剖損傷為基礎(chǔ)，取身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS值的平方和為ISS計(jì)算值，通常把ISS＜16分定為輕傷，16分≤重傷≤25分，＞25分定為嚴(yán)重傷。傷后轉(zhuǎn)入我院時(shí)按AIS-ISS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，第1批地震傷員輕傷 5例(41．7%)，重 傷 5 例 (41．7%)，嚴(yán) 重 傷 2 例(16.6%);第2批地震傷員輕傷21例(87．5%)，重傷3例(12．5%)，嚴(yán)重傷0例(0%)。

4 手術(shù)治療

36例中有10例19處手術(shù)，第1批12例中8例16處手術(shù)、第2批24例中2例3處手術(shù)。第1批傷員行非手術(shù)治療4例［1例胸壁擠壓傷、1例陳舊性脊柱骨折、2例穩(wěn)定性骨折(穩(wěn)定性骨盆骨折和跟骨線形骨折)］，行手術(shù)治療8例:1例5歲患兒硬膜外血腫行顱骨鉆孔引流術(shù);1例左肱骨髁骨折、1例右尺骨鷹嘴骨折、1例右股骨干骨折行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù);3例骨折伴肢體嚴(yán)重腫脹者(1例左尺骨骨折，1例左尺橈骨骨折伴右股骨頭骨折，1例左脛腓骨骨折伴腰椎壓縮骨折)，其中2例上肢腫脹消退后行骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，1例小腿腫脹嚴(yán)重，行筋膜切開擴(kuò)大減壓，3天后行骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后給予負(fù)壓引流裝置(VSD)封閉引流;1例7歲患兒孟式骨折伴左環(huán)指中節(jié)骨折、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)脫位、軟組織壞死，孟式骨折手法復(fù)位不良后，行小切口鋼絲內(nèi)固定，指骨骨折、指間關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后克式針固定，指背筋膜皮瓣修復(fù)軟組織缺損。手法復(fù)位石膏固定1例次(橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴腕骨骨折脫位)。第2批傷員中1例右脛腓骨骨折、1例肩胛骨骨折行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。傷后接受手術(shù)的時(shí)間:傷后7天內(nèi)手術(shù)10例，傷后2周內(nèi)手術(shù)2例。

結(jié) 果

患者出院時(shí):治愈33例，好轉(zhuǎn)3例;無(wú)死亡病例。1例院外已截指，1例脛骨平臺(tái)粉碎性骨折伴小腿軟組織腫脹者術(shù)后局部皮膚部分壞死，給予推移皮瓣治療后痊愈。其余病員軟組織撕裂傷Ⅰ期愈合。1例5歲硬膜外血腫患兒經(jīng)顱骨鉆孔引流術(shù)后痊愈。11例手術(shù)患者術(shù)后傷口愈合良好，骨折對(duì)位良好，1例脛骨平臺(tái)粉碎性骨折伴椎體壓縮骨折100%復(fù)位，1例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴腕骨骨折脫位伴股骨頭脫位骨折及尺骨骨折復(fù)位良好，1例肱骨髁上粉碎性骨折復(fù)位良好，1例手指皮瓣修復(fù)良好。臂叢神經(jīng)損傷和腓總神經(jīng)損傷部分恢復(fù)。2例上肢骨折合并軟組織腫脹，出院時(shí)尚未完全恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。1例股骨頭脫位伴骨折患者下肢行皮牽引并進(jìn)行間斷關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，避免早期下地，以防股骨頭無(wú)菌性壞死的發(fā)生。

討 論

1 玉樹地震后送傷員傷情特點(diǎn)

1．1 復(fù)合傷多，多處骨折多，壓砸傷多。本組36例有26 例復(fù)合傷(72．2%)，16 例多處骨折(44．4%)，均為房屋垮塌后砸傷。這與國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者報(bào)道的四川汶川地震特點(diǎn)一致。盧旻鵬等［4］收治汶川地震傷員中多發(fā)骨折占91．6%(87/95);白祥軍［5］研究結(jié)果顯示多發(fā)傷發(fā)生率為65．48%;吳梅祥等［6］收治汶川地震傷員中多發(fā)傷占75%;王炳臣等［7］研究結(jié)果顯示汶川地震多處骨折和復(fù)合傷多，復(fù)合傷占41．66%;付青格等［8］研究結(jié)果顯示多發(fā)傷占70．6%(24/34)。本組四肢骨折占骨折總數(shù)的53%，脊柱骨折和骨盆骨折分別占10．2%和4．1%，可能與人體脊柱和骨盆是身體承重的主要部分，且體積相對(duì)較大，若遇墻體、房屋支撐物倒塌時(shí)很容易被砸傷有關(guān)。這與劉躍洪等［9］對(duì)汶川地震傷員研究結(jié)果一致，四肢骨折占骨折總數(shù)的83．5%，脊柱骨折與骨盆骨折分別占9．1%和5．5%。

1．2 漏診率高。本組36例初步診斷與我院診斷存在較大的差異，診斷符合率為47．2%，漏診率達(dá)52．8%。這與國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者報(bào)道的汶川地震傷員漏診率一致。吳梅祥等［6］研究結(jié)果顯示汶川地震傷員漏診率達(dá)30%(6/20);王炳臣等［7］研究顯示汶川地震傷員漏診率達(dá)44．44%?？紤]原因?yàn)?地震現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備和技術(shù)條件所限，前線醫(yī)院組織倉(cāng)促、傷員眾多、條件困難，醫(yī)療隊(duì)員日夜辛勞、疲憊不堪，首診偏重于對(duì)危及生命的外傷處理，地震傷員為藏族同胞，語(yǔ)言交流困難。因此，轉(zhuǎn)院后應(yīng)盡早全面檢查，及時(shí)正確診斷，多科室協(xié)同配合，使漏診的創(chuàng)傷和疾病得到及時(shí)治療。

1．3 第1批傷員較第2批傷員傷情重，手術(shù)多，但原發(fā)病輕。第1批地震傷員輕傷5例(41．7%)，重傷5例(41．7%)，嚴(yán)重傷2例(16．6%);第2批地震傷員輕傷21 例(87．5%)，重傷 3 例(12．5%)，嚴(yán)重傷0例(0%)。第1批12例中8例16處手術(shù)、第2批24例中2例3處手術(shù)。原發(fā)病情況:第1批6例，占27．3%;第2批16例，占72．7%。分析原因:本次地震震級(jí)高，受災(zāi)面積大，受傷人數(shù)多，地震中傷員雖大多在第一時(shí)間原受傷地或一線醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到初步救治，但由于前方醫(yī)院人力、物力缺乏，特別是藥品食品匱乏，第1批送至我院的傷員仍病情復(fù)雜，部分傷勢(shì)嚴(yán)重，需急診手術(shù)治療。而第2批傷員在脫離災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)后，已在就近醫(yī)院或醫(yī)療場(chǎng)所進(jìn)行緊急救治及初步處理，早期不適合手術(shù)或手術(shù)復(fù)雜者及原發(fā)病較重當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治困難者則待病情較為穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)送我院進(jìn)一步治療。

2 玉樹地震轉(zhuǎn)運(yùn)傷員的救治措施

2．1 傷員集中成批轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)到達(dá)。第1批12例，于震后第4天由飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)，第2批24例于震后第10天由火車轉(zhuǎn)運(yùn)，這得力于國(guó)家的緊急應(yīng)急措施，完善的信息平臺(tái)，二次傷員分檢與轉(zhuǎn)運(yùn)流程，形成災(zāi)區(qū)醫(yī)院、廢墟救援醫(yī)療隊(duì)、外援流動(dòng)醫(yī)院與后方醫(yī)院配合聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療救治網(wǎng)絡(luò)，決策者根據(jù)災(zāi)情、傷情及各醫(yī)院傷員收治情況和富裕儲(chǔ)備情況以及不同級(jí)別和特點(diǎn)的醫(yī)院收治病情輕重不同、傷情不同的傷員，合理轉(zhuǎn)運(yùn)傷員與調(diào)配醫(yī)療資源。最終使絕大多數(shù)患者都得到了及時(shí)、合理的急救和轉(zhuǎn)運(yùn)。

2．2 組織專家組，加強(qiáng)多科室協(xié)作。地震傷員多伴有嚴(yán)重的復(fù)合傷，有時(shí)存在許多原發(fā)性疾病，傷情復(fù)雜，一般涉及多個(gè)系統(tǒng)或器官損傷，任何一種損傷處置不當(dāng)或者不及時(shí)，都可能對(duì)治療過(guò)程產(chǎn)生不利影響，甚至治療失敗。我院專門成立了專家組，針對(duì)每名患者的疾病，由專家組共同討論后制定嚴(yán)密的治療措施;我們采取多科室通力合作，密切配合，對(duì)每位傷員采取全院討論方式制訂全面、合理的治療方案，對(duì)杜絕漏診、誤診和保障有效治療起到了重要的作用。

2．3 制定個(gè)性化手術(shù)方案，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。地震傷情差異較大，在手術(shù)時(shí)機(jī)和治療方法的選擇上應(yīng)因人而異。特別是骨折患者，傷后2周即可形成原始骨痂，我們的治療原則是對(duì)于對(duì)位對(duì)線良好的四肢骨折、骨盆骨折及骶椎骨折，如果有原始骨痂形成且在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中未發(fā)生移位，盡量保守治療，采用石膏小夾板或支具固定;對(duì)于脊柱爆裂性骨折、四肢和骨盆不穩(wěn)定型骨折，則盡早手術(shù)內(nèi)固定治療［6］。早期手術(shù)治療一方面可以減少因活動(dòng)受限造成的并發(fā)癥和遠(yuǎn)期功能障礙，另一方面可以使傷員盡早從身體傷殘的痛苦中解脫，有利于傷員心理和生理的康復(fù)。

2．4 重視基礎(chǔ)疾病，積極治療原發(fā)病。玉樹地震災(zāi)區(qū)患者地處高原、高寒地區(qū)，長(zhǎng)期低氧，就醫(yī)困難，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療、衛(wèi)生條件差，因此長(zhǎng)期積累的原發(fā)疾病較多，同時(shí)接觸牧區(qū)時(shí)間長(zhǎng)，易患多種寄生蟲病。本組22例伴有原發(fā)性疾病，其中1例為巨大泡型肝包蟲病，1例嚴(yán)重風(fēng)濕性心臟病伴二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄。原發(fā)性疾病如不能及時(shí)查出并給予有效的治療和控制將給救治工作帶來(lái)困難，甚至嚴(yán)重影響地震傷情的治療和恢復(fù)，造成更多的并發(fā)癥。

2．5 加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)功能鍛煉。地震后的恐懼心理及傷口疼痛往往使患者不能很好地配合鍛煉，嚴(yán)重影響了手術(shù)療效。術(shù)后醫(yī)生、護(hù)士的耐心指導(dǎo)，根據(jù)每個(gè)患者的特點(diǎn)制訂詳細(xì)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，充分利用上肢及下肢連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)(CPM)、步行助行器，進(jìn)行熱敷理療或請(qǐng)專門的康復(fù)理療師進(jìn)行針灸按摩等康復(fù)鍛煉，有助于患者盡快恢復(fù)功能肢體功能，降低致殘率。

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