林 軍，梁國標，彭順舟，彭賢林，蔡志中，李 林，索朗旦增，曾繼峰，曹 鵬，魏學忠

重型顱腦損傷(severe traumatic braininjury，sTBI)是神經(jīng)外科常見損傷。近20年來，顱腦外傷的基礎和臨床防治應用研究取得了很大的進步，但sTBI的死亡率和致殘率仍居高不下，總死亡率一直保持在30% ～50%［1－2］。對于高海拔地區(qū) sTBI如何救治更值得探討。本文對我院2009年3月～2010年9月收治的45例高海拔地區(qū)sTBI患者病歷資料及其救治方法進行回顧分析，并總結其救治經(jīng)驗。

臨床資料

1 一般資料

本組45例，男性38例，女性7例;年齡12～60歲，平均37．5歲。藏族人29例;其他民族16例。傷后入院時間1小時～2天，平均6．9小時。致傷原因:墜落傷和跌傷22例(48．9%)，道路交通傷16例(35．6%)，擊打傷 4 例(8．9%)，其他傷 3 例(6．6%)。開放性損傷8例;閉合性損傷37例。合并身體其他部位傷33例(73．3%)，主要的合并傷包括骨折、脊柱損傷、血氣胸、肺挫傷、肝脾破裂傷、眼球損傷等。

顱腦損傷傷型:所有患者均接受頭部CT檢查:腦挫裂傷8例，彌散性軸索損傷5例，硬膜外血腫12例，硬膜下血腫22例，腦內(nèi)血腫6例，腦室內(nèi)出血6例，腦干出血2例，多發(fā)性顱內(nèi)血腫8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，顱骨線狀骨折20例，顱骨粉碎凹陷性骨折8例，顱底骨折8例，頭皮血腫32例。其中合并多種顱腦損傷:3種12例，4種19例，5種5例，6種3例，7種6例。

臨床表現(xiàn):所有患者均呈昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔縮小4例，一側瞳孔散大26例，雙側瞳孔散大6例，多變9例;明顯錐體束征32例;去腦強直5例。格拉斯哥昏迷評分(GCS):6～8分37例，＜5分8例。

2 治療

所有患者均接受開顱手術治療。手術分別采用標準和常規(guī)骨瓣(單側或雙側)，清除顱骨碎片、顱內(nèi)血腫及壞死腦組織。其中硬膜外血腫12例，硬膜下血腫22例，腦內(nèi)血腫6例，顱骨鉆孔硬膜下積液外引流2例，腦室出血外引流4例，氣管切開2例。全部患者術中采用自體筋膜減張修補硬腦膜，根據(jù)情況進行內(nèi)減壓、保留或去除骨瓣、顳肌下減壓。合并傷者:胸腔閉式引流3例，脾切除2例，肝破裂修補1例，剖腹探查、后腹膜血腫手術4例，四肢骨折5例72小時內(nèi)行手術內(nèi)固定，15例行臨時固定。所有病人均給予對癥、抗感染和支持治療。休克病人立即建立2～3條靜脈通道，快速輸入全血和其他液體行抗休克治療。術后在患者可移動情況下，早期進行高壓氧治療。

結 果

本組45例病人共有26例獲得隨訪，時間2～12個月，平均6個月。根據(jù)格拉斯哥預后評分(GOS):恢復良好17例(37．8%)，輕度殘疾11例(24．4%)，重度殘疾 5 例(11．1%)，植物生存 2 例(4．4%)，死亡 10例(22．2%)。死亡原因:腦干出血2例，彌散性軸索損傷3例，硬膜下血腫1例，多發(fā)性顱內(nèi)血腫4例。

討 論

sTBI是神經(jīng)外科嚴重的創(chuàng)傷性疾病，常伴身體其他部位損傷，傷情復雜，處理棘手。據(jù)世界各國不同時期的統(tǒng)計資料顯示，顱腦損傷發(fā)生率占全身各部位創(chuàng)傷的9% ～21%，但死、殘率處于第1位，戰(zhàn)時發(fā)生率更高［3］。尤其是高海拔地區(qū)，由于處在低氧環(huán)境，患者的傷情往往較重，因此，探討其救治策略和方法，對提高其救治率和最大程度地降低傷殘率至關重要。

1 腦損傷程度與傷者預后的關系極為密切，是傷者能否生存的關鍵因素

嚴重原發(fā)性腦損傷是短期內(nèi)死亡的重要原因，本組死亡的10例和植物生存2例術前GCS評分均＜6分，傷后迅即進入深度昏迷，兼有去腦強直，生命體征嚴重異常。可見傷后病情越重，來勢越兇猛，愈后極差，死亡率極高。

2 必須盡快判斷傷情，迅速實施救治

sTBI病情發(fā)展極為迅速，傷后極短時間內(nèi)可導致嚴重腦損傷。因此迅速判斷傷情，盡快解除或減輕腦組織受壓是傷者可能獲救的極其重要的救治環(huán)節(jié)?；颊邅碓杭痹\時，就要進行簡捷、重點的查體，迅速進行頭部CT掃描，明確顱腦損傷的原因，同時應組織?？苹蚨鄬W科在急診室完善診斷及救治，迅速做好術前各種準備，減少先住院再處置的中間環(huán)節(jié)，手術后待傷情稍穩(wěn)定再入專科進一步救治，為傷者爭取到最短時間內(nèi)解除腦受壓的寶貴時機，創(chuàng)造傷者后續(xù)救治的基本條件。本組病人臨床觀察證實，雖然患者昏迷，但對于急性硬膜外血腫、硬膜下血腫和單純腦挫裂傷者如及時診治，預后較好;反之，廣泛腦挫裂傷、合并彌散性軸索損傷、合并原發(fā)性腦干傷、多發(fā)性顱內(nèi)血腫預后較差。因此，迅速精準判斷顱腦傷情，對于sTBI救治是非常重要的。

3 保持呼吸道通暢，監(jiān)測瞳孔變化、生命體征以及氧飽和度

sTBI患者昏迷，常伴有嘔吐、誤吸，容易造成呼吸道的堵塞。如不及時處理，可以造成窒息、呼吸困難和肺內(nèi)感染，加重病情，因此若有上述情況，必須進行呼吸道的清理，甚至氣管插管以確保呼吸道的通暢。瞳孔變化，可以提示是否腦疝形成，是判斷病情和決定手術的重要指標，本組32例有瞳孔變化，其中26例在一側瞳孔散大時，就急診手術，手術效果明顯好于雙側瞳孔散大時進行手術的患者。嚴格監(jiān)測生命體征，也是判斷病情變化的重要指標之一，可有助于發(fā)現(xiàn)是否休克，以及是否合并其他系統(tǒng)的損傷。氧飽和度的監(jiān)測在高原環(huán)境極其重要，一方面可間接反應腦組織缺血低氧情況，有利于控制腦組織水腫;另一方面也可以指導調(diào)整給氧方式。

4 手術體會

清除血腫和緩解顱內(nèi)壓:急性sTBI多系急性顱內(nèi)血腫，廣泛腦挫裂傷，原發(fā)性腦干損傷，死亡率和致死率高，特別是腦疝前期或已經(jīng)發(fā)生腦疝的病人，均需急診開顱手術清除血腫及失活軟化的腦細胞組織。為充分降低顱壓，需積極地手術治療或行去骨辨減壓術。筆者體會:標準外傷大骨瓣開顱術［4］是治療sTBI實用的術式之一，其優(yōu)點為:(1)減壓骨窗較大且夠低，便于咬除蝶骨嵴，能充分顯露側裂區(qū)，使側裂血管充分減壓;(2)便于清除顱底挫裂壞死的腦組織;(3)在顳葉鉤回疝時，有利于疝入小腦幕下的顳葉鉤回復位，減輕對腦干的壓迫。不良反應:(1)創(chuàng)傷較大;(2)可引起遲發(fā)性血腫;(3)有腦軟化、積液、腦穿通畸形及癲癇等并發(fā)癥;(4)急性腦腫脹者減壓后顱內(nèi)壓驟然減低，腦血管液靜壓與腦組織壓力差增大，大量血漿從血管內(nèi)進入腦組織，腦水腫可出現(xiàn)急劇加重。在應用標準外傷大骨瓣減壓術中應針對不同情況進行適當處理，既要減壓充分，又要減少不必要的損傷。術后應加強觀察和監(jiān)護，及時復查頭部CT，重視并發(fā)癥的預防和控制。

5 合并傷的處理

sTBI常常合并有其他系統(tǒng)、器官的損傷，如不及時處理，極易引起多臟器功能衰竭［5］。因此，在積極處理顱腦損傷外時，要分析顱外其他損傷，評估何種損傷是引起多臟器功能衰竭的危險因素，及時給予干預。一般來說除燒傷及嚴重感染外，嚴重胸、肺損傷、實質(zhì)性臟器損傷及大血管破裂大出血、嚴重的擠壓傷及嚴重骨盆損傷等是誘發(fā)多臟器功能衰竭的危險因素。針對上述損傷積極進行外科手術治療外，應用藥物及其他方法進行干預。此外，長骨骨折后脂肪細胞可進入血液，可造成腦、肺栓塞，引起嚴重臨床危象，也必須及時處理。

6 防治腦水腫、預防肺部感染和腦缺血

我院地處高海拔地區(qū)，平均高度＞3 600m，氧分壓低，因而術后常采用甘露醇、糖皮質(zhì)激素、物理降溫，冬眠等措施以降低腦代謝，減少腦耗氧量，減輕腦水腫。對于深昏迷病人及時及早行氣管切開，預防肺部感染。同時注意腦缺血的治療［6］。應用鈣拮抗劑如尼莫地平和丹參注射液，防止腦血管痙攣和改善腦循環(huán)。傷后早期由于顱內(nèi)出血、水腫和骨折壓迫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓往往伴有反射性血壓升高，而手術后血壓多下降，因此，要防止術后血壓過低。為保持正常腦灌注壓，通常收縮壓保持在110～130mmHg。

7 加強營養(yǎng)、防治應激性潰瘍

及早給予鼻飼喂養(yǎng)，同時輔予靜脈高營養(yǎng)液。顱腦損傷后上消化道黏膜病變發(fā)生率高達91%，臨床上主要表現(xiàn)為潰瘍或出血性胃炎，出血發(fā)生率為16% ～47%，在sTBI中可高達40% ～80%［7］。而且有研究人員報道:高海拔地區(qū)較平原地區(qū)人群有較高的胃潰瘍發(fā)病率和出血率，雖然其發(fā)病機制尚未完全闡明，但研究已表明:高原低氧可導致胃黏膜完整性受到破壞，高原紅細胞增多可致微血管廣泛血栓形成，引起胃黏膜低氧而導致急性胃黏膜病變［8］。由此筆者認為高海拔地區(qū)sTBI發(fā)生消化道出血的概率不會比平原地區(qū)低，本組出現(xiàn)消化道出血僅13例(28．9%)，考慮盡早給予靜點奧美拉唑，必要時可用冰鹽水或去甲腎上腺素保留灌注胃腔，均獲滿意療效。另外，在治療腦水腫過程中常規(guī)應用糖皮質(zhì)激素，但長期或大量應用糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)應激性潰瘍，引起消化道出血，所以針對sTBI如何適當?shù)膽眉に卦谂R床上還有爭議。曾有報道:在高海拔地區(qū)可以適當加大糖皮質(zhì)激素治療腦水腫，其理由是世居藏族居民與移居漢族居民體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的水平均遠低于平原地區(qū)居民，約減少2/5～1/2．甚至更少，即使在身體應激狀態(tài)下，其分泌水平仍較低［9］。所以在高海拔地區(qū)如何正確應用激素治療腦水腫，以及預防應激性潰瘍還有待于進一步的臨床觀察。

8 調(diào)整給氧方式，早期進行高壓氧治療

高原低氧環(huán)境致代償性紅細胞增多，血液黏稠，加重了微循環(huán)障礙，本身可以引起腦水腫，與外傷性腦水腫共同作用可以加重患者病情［10］;此外，低氧可以造成代謝性酸中毒，加重腦水腫，促進顱內(nèi)壓升高，不利于病情恢復。所以在患者發(fā)病后以及術后調(diào)整給氧方式，保持氣道通暢，采用面罩給氧，具有優(yōu)越性。在病情允許情況下，早期進行高壓氧治療，有助于改善患者腦低氧，腦水腫，促進患者康復。

總之，對于高海拔地區(qū)重型顱腦損傷病人的救治，應爭分奪秒，早期保持呼吸道通暢、糾正低氧是治療的重要環(huán)節(jié)，有手術指征的盡快急診手術，術后圍手術期的綜合治療，包括各種并發(fā)癥的預防、早期高壓氧治療也十分重要，它有助于促進患者早期康復。

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