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        58例去骨瓣減壓術(shù)后外傷性硬膜下積液的治療

        2011-03-31 16:52:08韓志強(qiáng)王文華
        創(chuàng)傷外科雜志 2011年6期
        關(guān)鍵詞:骨窗繃帶硬膜

        韓志強(qiáng),王文華,丁 建

        外傷性硬膜下積液(Traumatic subdural hygroma,TSH)發(fā)生率占各類顱腦損傷的5% ~20%,在顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生率較高[1-2];我院2003年1月~2008年12月有268例行去骨瓣減壓,并發(fā)硬膜下積液58例(21.6%),現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

        臨床資料

        1 一般資料 本組男性47例,女性11例;年齡15~66歲,平均47.3歲,其中>55歲37例。致傷原因:道路交通傷47例,墜跌傷9例,打擊傷2例。根據(jù)CT確診硬膜下積液至去骨瓣減壓術(shù)后時(shí)間:3~24天。硬膜下積液部位:手術(shù)(去骨瓣減壓)側(cè)28例,手術(shù)對(duì)側(cè)6例,雙側(cè)24例;側(cè)腦室受壓變形或移位36例。確診后早期均行腰椎穿刺,壓力偏高者22例,正常者36例。58例均行CT檢查,表現(xiàn)為單(雙)側(cè)腦外半月形或弧形低密度影,雙側(cè)腦外呈不對(duì)稱的弧形低密度影或“倒山峰”狀低密度改變,有28例伴輕、中度腦萎縮。

        2 治療方法 所有患者均給予腰椎穿刺+減壓骨窗彈力繃帶加壓包扎,對(duì)于手術(shù)側(cè)患者積液量>30ml,或患者出現(xiàn)頭暈等癥狀者還給予經(jīng)皮硬膜下積液穿刺抽吸。其中9例硬膜下積液消失后又逐漸出現(xiàn)腦積水,行腦室-腹腔分流術(shù)。

        3 結(jié)果

        3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 所有患者出院前、出院后1個(gè)月、1年復(fù)查頭顱CT隨訪,硬膜下積液消失為痊愈,吸收>1/2量為顯效,無(wú)明顯變化為無(wú)效。

        3.2 治療結(jié)果 本組58例中,痊愈為48例,顯效10例,有效率100%;在院期間有9例后期出現(xiàn)腦積水,均行腦室-腹腔分流術(shù)治愈;隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

        討 論

        去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)TSH的患者,我們發(fā)現(xiàn)積液往往很難自行吸收,而目前去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)TSH的治療尚無(wú)針對(duì)性的臨床報(bào)道。我們?cè)趯?shí)踐中逐漸摸索出一套行之有效的方法,即所有患者均給予彈力繃帶加壓包扎+腰椎穿刺,對(duì)于手術(shù)側(cè)積液量>30ml者給予經(jīng)皮穿刺抽吸。筆者認(rèn)為:(1)腰椎穿刺放液后硬膜下積液可返流入蛛網(wǎng)膜下腔,特別是在減壓窗局部施壓后,可加快硬膜下積液的腦脊液流出,促使蛛網(wǎng)膜瘺口持續(xù)開(kāi)放,硬膜下積液減少可加快蛛網(wǎng)膜瘺口的愈合;(2)通過(guò)腰椎穿刺釋放腦脊液,使積液的蛋白含量降低,理化指標(biāo)發(fā)生變化,同時(shí)緩解蛛網(wǎng)膜絨毛阻塞狀況;而對(duì)于手術(shù)側(cè)經(jīng)皮硬膜下積液穿刺抽吸則直接抽吸硬膜下積液,更使硬膜下積液量迅速減少,適當(dāng)加壓包扎又可以促進(jìn)硬膜下腔的閉合。注意事項(xiàng):(1)穿刺抽吸存在一定的風(fēng)險(xiǎn),穿刺當(dāng)日必須行頭顱CT檢查,在B超引導(dǎo)下從骨窗邊緣積液相對(duì)較厚一側(cè)進(jìn)針,進(jìn)針同時(shí)給予少許負(fù)壓,見(jiàn)到液體后再進(jìn)2mm后停止進(jìn)針,同時(shí)將針頭上翹貼緊硬膜、斜面向下;(2)抽吸應(yīng)緩慢進(jìn)行,防止減壓過(guò)快,待感覺(jué)有負(fù)壓時(shí)即緩慢退出,防止造成腦組織損傷;(3)腰椎穿刺盡可能多地釋放腦脊液,腰穿過(guò)程中注意患者有無(wú)不適反應(yīng),一般以末壓不低于正常顱壓低限(70mmH2O)為度;(4)穿刺完畢后或腰椎穿刺后骨窗處放置小棉墊或紗布,再以彈力繃帶稍加壓包扎,2~3天后復(fù)查頭顱CT再?zèng)Q定下一步治療;(5)確診TSH后即行腰椎穿刺,1~2天穿刺1次,待復(fù)查頭顱CT證實(shí)積液量明顯減少時(shí)停做,彈力繃帶一直包扎至積液完全消失;(6)因?yàn)榻?jīng)皮穿刺置管以及腰大池引流均存在顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn),本組均未采用。

        通過(guò)本組58例患者的治療以及隨訪結(jié)果,筆者認(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)TSH患者,給予減壓骨窗彈力繃帶加壓包扎+腰椎穿刺,或?qū)τ谑中g(shù)側(cè)經(jīng)皮硬膜下積液穿刺抽吸+減壓骨窗彈力繃帶加壓包扎+腰椎穿刺,是非常有效的方法且取得了良好的結(jié)果,以上方法具有侵襲性小、易于操作的優(yōu)點(diǎn),但是否具有普遍性,還需要我們今后積累更多的病例。

        [1] Honeybul S,Ho KM.Long term complications of decompressive craniectomy for head injury[J].J Neurotrauma,2011,28(6):929-935.

        [2] Honeybul S.Complications of decompressive craniectomy for head injury[J].J ClinNeurosci,2010,17(4):430 -435.

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