(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 荊州434000）

1 病 例

患者，女性，46歲。因 “誤服敵敵畏中毒4d”于2011年9月13日由外院轉(zhuǎn)入院。患者于4d前不慎誤服 “敵敵畏”約200ml，服后出現(xiàn)惡心嘔吐，吐出少量胃內(nèi)容物，無腹痛、腹瀉，無多汗，無流涎，無胸悶，無呼吸困，無口吐白沫，無大小便失禁，有全身緊縮感，無肌纖震顫。意識(shí)處于深昏迷狀，急被家屬送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以洗胃、阿托品、長托寧、護(hù)肝護(hù)胃等治療，查血膽堿酯酶139U／L。入院查體：T 37．5℃，P 51次／min，R 20次／min，BP 161／99mmHg。意識(shí)呈昏迷狀，呼之不應(yīng)，疼痛刺激不能睜眼，肢體可有回縮反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1．0mm，對(duì)光反射消失，雙側(cè)球結(jié)膜可見水腫，口腔內(nèi)可見氣管導(dǎo)管，雙肺呼吸音粗，雙肺均可聞及濕性啰音，以左肺為甚，雙側(cè)腋下皮膚有汗液，心律51bpm，律齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，病理反射未引出。入院診斷：重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(ASOPP）中樞性呼吸衰竭。入ICU后立即給予呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣，SIMV模式、VT 400ml、FiO240%、F 15bpm，SPO2能維持在95%以上，阿托品以5mg／5mim間斷靜推，完善相關(guān)檢查，治療上給予阿托品持續(xù)泵入(60mg／h）并依病情調(diào)整用量，脫水降顱壓(20%甘露醇125ml Q8h）、化痰、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。2011年9月14日至2011年9月16日分別行床邊 “CRRT＋HP”治療3次。2011年9月14日行 “CRRT＋HP”治療后有行試脫機(jī)械通氣，于2011年9月14日21∶50左右突然出現(xiàn)自主呼吸微弱，血壓下降至50／35mmHg，心率由130bpm下降至76bpm，并出現(xiàn)全身抽搐，肌束顫動(dòng)，立即予以呼吸機(jī)輔助通氣。30min后心率恢復(fù)至130bpm左右，血壓上升至100／60mmHg，間斷予以呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣。2011年9月17日患者意識(shí)由昏迷狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)為模糊狀態(tài)。2011年9月22日患者意識(shí)清楚，拔出氣管導(dǎo)管，阿托品調(diào)整為2mg／h。2011年9月23日患者意識(shí)清楚，無明顯呼吸困難，SPO2能維持在95%以上，阿托品調(diào)整為1mg／h至停藥。2011年9月13日至2011年9月20日監(jiān)測血膽堿酯酶波動(dòng)于139U／L至675U／L之間，2011年9月23日監(jiān)測血膽堿酯酶上升至2214U／L?；颊哂?011年9月25日康復(fù)出院。

2 討 論

有機(jī)磷農(nóng)藥毒性強(qiáng)，侵入機(jī)體途徑多，可通過呼吸道、皮膚粘膜和消化道等途徑而迅速引起中毒，尤以呼吸道吸入發(fā)病迅猛，短時(shí)內(nèi)便可致死。所以，搶救必須迅速、及時(shí)、準(zhǔn)確。另一方面，有機(jī)磷農(nóng)藥作用較持久，特別是經(jīng)消化道吸收中毒，由于農(nóng)藥不易徹底清除，導(dǎo)致病程較長，易反復(fù)。因此，在救治中必須采取有力的綜合治療措施。

有機(jī)磷農(nóng)藥脂溶性很強(qiáng)，極易通過血腦屏障，對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生抑制，導(dǎo)致中樞性呼衰。而作為溶劑的苯、酚及甲醇對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞膜的脂質(zhì)有破壞作用，亦可抑制中樞，引起精神、神經(jīng)癥狀。同時(shí)由于肺水腫、腦水腫的存在和發(fā)展，水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，缺氧的加重等，均可導(dǎo)致中樞性呼吸衰竭。

救治體會(huì)：①早期、徹底、反復(fù)洗胃及足量解毒藥物應(yīng)用，能有效預(yù)防呼吸肌麻痹的發(fā)生。②立即給予足量的多種抗毒藥，標(biāo)本兼治。③肺水腫：阿托品、東莨菪堿對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥所致肺水腫有特效，一般選用東莨菪堿，它還能解除支氣管痙攣，鎮(zhèn)靜，興奮呼吸中樞和增加冠脈血流量等。短期大量使用糖皮質(zhì)激素對(duì)幫助患者渡過中毒應(yīng)激期、防治中毒性肺水腫均有益處，但注意不要大量使用氫化考的松。洋地黃類強(qiáng)心劑慎用。脫水劑和利尿劑不宜應(yīng)用，嗎啡則禁用。④有血液凈化指征應(yīng)盡早進(jìn)行，治療越早效果越好，接觸毒物6h以內(nèi)，療效佳。⑤呼吸中樞麻痹：阿托品、東莨菪堿對(duì)中樞有興奮作用，以后者為強(qiáng)；神志不清或紫紺者酌用呼吸興奮劑，必要時(shí)行氣管插管、機(jī)械通氣。