劉世純,李 華,宋勝仿,蘇 楊

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院眼科 402160)

3例甲狀腺相關(guān)性眼病垂直斜視的手術(shù)治療

劉世純,李 華,宋勝仿,蘇 楊

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院眼科 402160)

甲狀腺相關(guān)性眼病(TAO)既往有很多名稱,如Graves眼病、內(nèi)分泌性眼肌病、突眼性眼肌麻痹等。它是一種與甲狀腺功能障礙相關(guān)的非共同性斜視[1],為成人復(fù)視最常見(jiàn)的原因,而且也是成人單側(cè)與雙側(cè)突眼的首要原因。在患者病情穩(wěn)定半年以上,可考慮手術(shù)治療。本院收治3例TAO患者,2例為單眼,1例為雙眼,經(jīng)手術(shù)治療后取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1,男,50歲。復(fù)視伴頭昏及行走困難2年以上入院。發(fā)病初期CT報(bào)告左眼下直肌梭形腫脹,甲狀腺功能正常,未治療,近1年復(fù)視穩(wěn)定。入院檢查:右眼視力0.8,眼前節(jié)及眼底正常,眼球各方運(yùn)動(dòng)大致正常,眼壓13.0 mm Hg;左眼視力0.8,眼瞼略腫脹,眼球輕度突出,閉合好,眼底正常,眼球上轉(zhuǎn)受限,不能過(guò)中線,被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性,眼壓16.0 mm Hg,上轉(zhuǎn)時(shí)26.0 mm Hg。眼位:角膜映光法左眼下斜20°,同視機(jī)檢查:10°Ⅰ級(jí)畫(huà)片 R/L 21.5°,+3°重合,Ⅱ級(jí)畫(huà)片-4°～ +32°,Ⅲ級(jí)畫(huà)片有立體感。眼球突出度檢查:右眼球突出度 10.5 mm,左眼球突出度14.0 mm。甲狀腺功能檢查各項(xiàng)指標(biāo)正常,甲狀腺無(wú)明顯腫大,心率65次/分。入院診斷為左眼TAO。手術(shù)行左眼下直肌后退 5 mm,欠矯約5°,下方注視時(shí)正位,激素抗感染治療。術(shù)后1個(gè)月,左眼略欠矯,前下方注視時(shí)無(wú)復(fù)視,無(wú)下瞼退縮,右眼球突出度10.5 mm,左眼球突出度14.5 mm,無(wú)明顯增加;術(shù)后 8個(gè)月隨訪眼位正位,無(wú)復(fù)視,眼球運(yùn)動(dòng)改善。

例2,男,56歲。左眼突出 10年,右眼突出伴上斜 8年入院。10年前左眼球突出,查甲狀腺功能正常,激素治療眼突出癥狀好轉(zhuǎn)。8年前右眼球突出伴上斜,查甲狀腺功能指標(biāo)增高,口服抗甲亢藥物,2年后甲狀腺功能指標(biāo)正常,右眼上斜加重,視物雙影。近1年,甲狀腺功能指標(biāo)正常,斜視穩(wěn)定。入院查:右眼視力1.0,左眼視力0.8,雙眼瞼無(wú)明顯腫脹,輕度閉合不全,結(jié)膜不充血,角膜透明,眼底正常,右眼眼壓19 mm Hg,左眼眼壓17 mm Hg。眼位(角膜映光法):左眼注視右眼上斜約 45°,內(nèi)斜約 15°,右眼注視左眼下斜約 25°,內(nèi)斜約 15°;無(wú)復(fù)視。眼球運(yùn)動(dòng):右眼外轉(zhuǎn)受限,可過(guò)中線,下轉(zhuǎn)明顯受限,不能過(guò)中線,其余各方運(yùn)動(dòng)大致正常;左眼外轉(zhuǎn)及上轉(zhuǎn)明顯受限,均不過(guò)中線,其余各方運(yùn)動(dòng)尚可。眼球突出度檢查:右眼球突出度13.5 mm,左眼球突出度13.0 mm。同視機(jī)檢查:未查及雙眼重合點(diǎn)。雙眼被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。甲狀腺功能檢查各項(xiàng)指標(biāo)正常,甲狀腺無(wú)腫大,心率86次/分。眼眶MRI提示右眼上直肌、左眼下直肌及內(nèi)直肌腫脹。入院診斷為雙眼TAO。行右眼上直肌松解斷腱及左眼下直肌后退6 mm,并行左眼下瞼復(fù)位手術(shù),激素抗感染治療,術(shù)后左眼輕度下斜(＜5°),內(nèi)斜約15°,水平復(fù)視。術(shù)后6個(gè)月,垂直斜視不明顯,左眼內(nèi)斜15°,水平復(fù)視,右眼球突出度13.5 mm,左眼球突出度13.0 mm,眼瞼輕度閉合不全,M RI提示左眼內(nèi)直肌腫脹,行左眼內(nèi)直肌后退6 mm術(shù),眼位正位,復(fù)視消失。

2 討 論

TAO是一種自身免疫性疾病,眼球突出是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),而引起眼球突出的主要原因一方面是眼眶內(nèi)脂肪組織的體積增大,另一方面是眼外肌體積增大。眼眶內(nèi)成熟脂肪細(xì)胞合成分泌抵抗素可誘導(dǎo)眼眶前脂肪細(xì)胞增殖,與眶內(nèi)脂肪體積增大有關(guān)[2]。眼外肌水腫肥大,大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)是導(dǎo)致眼外肌體積增大的主要原因[3]。TAO幾乎都有眼外肌肥大,下直肌為最常受累的眼外肌,以后依次為內(nèi)直肌、上直肌、外直肌[4]。下直肌受累引起垂直復(fù)視,患眼表現(xiàn)為下斜視、上轉(zhuǎn)受限,被動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)試驗(yàn)向上受限,同時(shí)可伴內(nèi)斜(下直肌有內(nèi)轉(zhuǎn)作用),患眼向上運(yùn)動(dòng)受限可引起眼壓升高[5]。

TAO可根據(jù)疾病活動(dòng)性進(jìn)行活動(dòng)期與靜止期分類。對(duì)于活動(dòng)性評(píng)價(jià)目前主要根據(jù)患者的癥狀和體征,以及影像學(xué)檢查,但有主觀因素影響。近年來(lái)在TAO活動(dòng)期指標(biāo)的研究中,細(xì)胞因子、黏附分子及GAG的研究取得了一些新的進(jìn)展,檢測(cè)其在血、尿中濃度可以作為反應(yīng)TAO活動(dòng)性的指標(biāo)及藥物治療的效果[6]?；顒?dòng)期病情不穩(wěn)定,有全身類固醇治療、放射治療、免疫抑制等多種治療方法[7]。藥物治療可使部分患者消除眼外肌肥大和斜視;靜止期眼外肌一旦發(fā)展到纖維增殖階段,藥物或放射治療均無(wú)效,只有進(jìn)行眼肌手術(shù)[8]。但靜止期是相對(duì)的,手術(shù)后可能導(dǎo)致活動(dòng)病變,需使用類固醇等治療,并逐漸減量停藥。

垂直斜視手術(shù)較水平斜視手術(shù)復(fù)雜,尤其是TAO斜視系眼外肌纖維化所致,屬非常規(guī)手術(shù),手術(shù)量大,其斜視度數(shù)并不能確定手術(shù)量[8]。下直肌手術(shù)可能出現(xiàn)下瞼退縮,術(shù)中要充分分離下直肌與下瞼的聯(lián)系,如大量后退還需行下瞼復(fù)位,避免下瞼退縮。嚴(yán)重的并發(fā)癥是過(guò)矯,患者原位可正位,但向下看時(shí)表現(xiàn)上斜?；颊唛L(zhǎng)期下斜可引起上直肌緊張及纖維化改變,術(shù)后限制眼球下轉(zhuǎn),可致患者術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性過(guò)矯。同時(shí),由于手術(shù)激發(fā)了眼眶炎癥,術(shù)后藥物治療后眼外肌肥大等變化有所改善,從而導(dǎo)致漸進(jìn)性過(guò)矯。還有一個(gè)原因是已經(jīng)纖維化的眼外肌,一旦手術(shù)后退后,會(huì)繼續(xù)向后滑動(dòng),從而引發(fā)過(guò)矯。所以手術(shù)以輕度欠矯為宜,術(shù)后第1天正位的病例,3～6個(gè)月后可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)矯[4-5]。一般不同時(shí)行相鄰兩直肌手術(shù),尤其是內(nèi)、下直肌同時(shí)斷離可能致眼前段缺血,合并有內(nèi)斜視者Ⅱ期行內(nèi)斜矯正。手術(shù)中根據(jù)肌肉纖維化程度及術(shù)中觀察選擇后退或斷腱術(shù),本文兩例行單眼下直肌后退術(shù),1例行右眼上直肌斷腱及左眼下直肌后退術(shù),下直肌手術(shù)均欠矯約 5°,術(shù)后隨訪6～8個(gè)月,眼位滿意,正前及前下方的注視野復(fù)視消失,眼球運(yùn)動(dòng)改善。

TAO斜視患者,因復(fù)視嚴(yán)重影響其日常生活,給患者帶來(lái)極大痛苦,部分患者因各種原因放棄治療而長(zhǎng)期遮蓋一只眼。本院手術(shù)治療3例患者,經(jīng)隨訪取得滿意效果。本文認(rèn)為,TAO斜視患者病情穩(wěn)定后半年可行手術(shù)治療,能改善外觀及視覺(jué)質(zhì)量,但還需積累更多病例觀察。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2011.06.024

C

1671-8348(2011)06-0575-01

2010-08-25

2010-12-25)

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