鄧仁政,譚偉玲,萬 方,唐麗君,徐登峰

(重慶三峽中心醫(yī)院眼科,萬州 404000)

上方球周麻醉聯(lián)合表面麻醉行眼前節(jié)內(nèi)眼手術536眼臨床觀察

鄧仁政,譚偉玲,萬 方,唐麗君,徐登峰

(重慶三峽中心醫(yī)院眼科,萬州 404000)

目的探討上方球周麻醉聯(lián)合表面麻醉行眼前節(jié)內(nèi)眼手術的有效性和安全性。方法對497例(536眼)各種眼前節(jié)內(nèi)眼手術的患者采用上方球周麻醉聯(lián)合表面麻醉,觀察麻醉效果和麻醉有關的并發(fā)癥。結(jié)果麻醉效果:Ⅰ級466眼,占86.94%;Ⅱ級38眼,占7.09%;Ⅲ級32眼,占5.97%;Ⅳ級 0眼,占0.00%。未出現(xiàn)球后出血等并發(fā)癥。5例出現(xiàn)不同程度的球周出血、眶壓增高、眼球突出和運動受限,但經(jīng)適當延長加壓時間后,均能順利完成手術?；颊呔谧⑸渌幬锖蠹s2 min內(nèi)達到止痛效果,麻醉效果Ⅲ級的患者感覺疼痛需加用表面麻醉。沒有出現(xiàn)注射麻醉藥后無光感的病例。麻醉后手術前無結(jié)膜下出血、結(jié)膜水腫發(fā)生。術后無上瞼下垂、遠期視力不良。結(jié)論上方球周麻醉聯(lián)合表面麻醉具有止痛效果好、作用時間長、并發(fā)癥少、可以運動眼球配合手術等特點。

白內(nèi)障摘除術;麻醉;內(nèi)眼手術;眼前節(jié)

良好的麻醉是眼前節(jié)內(nèi)眼手術成功的前提。傳統(tǒng)內(nèi)眼手術的麻醉(如球后麻醉)具有止痛、制動、降眼壓和擴瞳的作用,可以滿足手術需要。但隨著手術技術的提高和手術方法的改進(如超聲乳化白內(nèi)障摘除術),部分醫(yī)生僅用表面麻醉也可完成手術。球后麻醉、表面麻醉、結(jié)膜下或筋膜下浸潤麻醉均有其缺點。本科在臨床工作中發(fā)現(xiàn),上方球周麻醉方法有很多優(yōu)越性,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年6月至2010年8月本科在上方球周麻醉聯(lián)合表面麻醉下行眼前節(jié)內(nèi)眼手術,共計497例(536眼)。其中男 239例,女 258例;年齡 11～89歲,平均45.1歲。白內(nèi)障囊外摘除術(ECCE)聯(lián)合人工晶狀體(IOL)植入術325眼,白內(nèi)障超聲乳化吸除術聯(lián)合IOL植入術119眼,鞏膜下小梁切除術及虹膜周邊切除術58眼,白內(nèi)障超聲乳化吸除術聯(lián)合IOL植入及小梁切除術31眼,虹膜根部斷裂修補術3眼。手術前1 d沖洗淚道和結(jié)膜囊1次,并給予妥布霉素-地塞米松滴眼劑,每2～4 h滴1滴。

1.2 麻醉方法 患者平臥于手術臺上,滴表面麻醉劑1滴。用碘伏消毒眼部和面部,鋪無菌手術巾,再滴表面麻醉劑1滴。囑患者注視正上方,用5 mL一次性注射器于眶上緣中點沿眶壁下1 mm進針,于眼球赤道部與眼眶上壁之間刺入,針頭共進入約2～2.5 cm,回抽無血,注入2%利多卡因 2～3 mL。在患者無高血壓、心率增快、青光眼等情況下,可考慮加入適量腎上腺素于2%利多卡因中增強效果,注射完畢,囑患者閉眼并用手掌間斷壓迫眼球1～2 min。粘貼巾貼患眼并開瞼,第3次滴表面麻醉劑1滴。

1.3 評價標準 將麻醉效果分為4級。Ⅰ級:術中完全不感覺疼痛,手術配合良好;Ⅱ級:術中偶感輕微疼痛但能忍受,手術配合良好;Ⅲ級:手術開始后,疼痛無法忍受,追加1～2次表面麻醉后可完成手術;Ⅳ級:術中疼痛無法忍受,需改全麻才能完成手術。

2 結(jié) 果

麻醉效果:Ⅰ級466眼,占86.94%;Ⅱ級38眼,占7.09%;Ⅲ級32眼,占 5.97%;Ⅳ級0眼,占 0.00%。未出現(xiàn)球后出血等并發(fā)癥。5例出現(xiàn)不同程度的球周出血、眶壓增高、眼球突出和運動受限,但經(jīng)適當延長加壓時間后,均能順利完成手術。大部分患者均在注藥后約2 min內(nèi)達到止痛效果,麻醉效果Ⅲ級的患者加表面麻醉1～2次后均順利完成手術。沒有出現(xiàn)注射麻醉藥后無光感的病例。麻醉后手術前無結(jié)膜下出血、結(jié)膜水腫發(fā)生。術后無上瞼下垂、遠期視力不良。

3 討 論

在上方球周注射小劑量麻醉劑的球周麻醉方法稱為上方球周麻醉。本文設計的這種球周麻醉方法,用5 mL一次性注射器于眶上緣中點沿眶壁下1 mm進針,于眼球赤道部與眼眶上壁之間刺入,針頭共進入約2～2.5 cm,回抽無血,注入2%利多卡因2～3 mL,與參考文獻[1-3]報道的方法相似。而傳統(tǒng)意義的球周麻醉方法,需要注射兩個點,分別是在眼眶下緣外1/3與內(nèi)2/3交界處和眶上緣內(nèi)1/3與外2/3交界處進針[4-6]。幾乎所有的白內(nèi)障和青光眼等眼前節(jié)內(nèi)眼手術切口都在上方,所以選擇性地麻醉眼球上方切口周圍的球內(nèi)、球外組織即可達到術中止痛的作用,同時部分麻醉上直肌,可使眼球適當運動并保持輕度下轉(zhuǎn),有利于手術操作。選擇眶上緣中點而不是眶上切跡是為了避免出現(xiàn)上瞼下垂等與上瞼有關的麻醉并發(fā)癥[7]。注射麻醉藥后及時有效地壓迫眼部,可減少球周出血、眶壓增高、眼球突出和運動受限,與結(jié)膜下或筋膜下麻醉、肌肉注射后適當加壓止血原理相同,與球后麻醉后加壓降低眼壓、制動、擴瞳原理不同。

傳統(tǒng)內(nèi)眼手術的麻醉,要求具有止痛、制動、降眼壓和擴瞳的作用,但隨著醫(yī)生手術技術的提高和手術方法的改進(如超聲乳化白內(nèi)障摘除術),部分醫(yī)生僅用表面麻醉也可完成手術,而且手術當中還需要患者轉(zhuǎn)動眼球作適當?shù)呐浜线\動,方便手術操作[8]。傳統(tǒng)的球后麻醉,尤其是高度近視眼和后鞏膜葡萄腫患者有發(fā)生眼球穿孔和球后出血的可能性[9-10];結(jié)膜下或筋膜下浸潤麻醉有結(jié)膜下出血、結(jié)膜水腫、術后外觀異常和眼部不適的可能性;表面麻醉方法有止痛時間短、程度低等缺點[11]。

本研究5例出現(xiàn)不同程度的球周出血、眶壓增高、眼球突出和運動受限,是由于注射麻藥后沒有及時有效地壓迫眼部所致。該5例患者經(jīng)適當延長加壓時間后,均順利完成了手術。本研究沒有發(fā)現(xiàn)注射麻醉藥后無光感、術后上瞼下垂、眼球穿孔和視力遠期不良等病例,麻醉后手術前無結(jié)膜下出血、結(jié)膜水腫發(fā)生。

上方球周麻醉聯(lián)合表面麻醉有如下特點:(1)對上方切口周圍的眼組織麻醉效果好,可避免麻醉不必要的球周和球內(nèi)組織;(2)可使眼球相對固定并稍微下轉(zhuǎn)便于暴露術野,患者還可轉(zhuǎn)動眼球配合手術;(3)可避免上瞼下垂等與眼瞼有關的麻醉并發(fā)癥;(4)不易產(chǎn)生黑矇和球后積血;(5)不易產(chǎn)生結(jié)膜下出血和結(jié)膜水腫;(6)追加表面麻醉1～2次,即可延長無痛時間,對處理手術意外更有利[12]。因此,上方球周麻醉聯(lián)合表面麻醉具有止痛效果好、作用時間長、并發(fā)癥少、患者可以運動眼球配合手術等特點,尤其適合條件和技術不夠成熟的基層醫(yī)生以及處于成長期的眼科醫(yī)生首先選用。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2011.06.018

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1671-8348(2011)06-0567-02

2010-08-25

2010-11-25)

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