陳 勇

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心，河北承德 067000）

lCU護(hù)理信息化管理的應(yīng)用

陳 勇

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心，河北承德 067000）

ICU；護(hù)理；重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)

在經(jīng)濟(jì)全球化、社會(huì)信息化的進(jìn)程中，我國(guó)醫(yī)院已進(jìn)入了數(shù)字化和信息化時(shí)代，大型的數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備在醫(yī)院中使用，各種醫(yī)院管理信息系統(tǒng)和臨床信息管理系統(tǒng)正在普及。醫(yī)院信息化使醫(yī)院工作流程發(fā)生了改變和創(chuàng)新，并使醫(yī)院得到了全面發(fā)展。醫(yī)療信息化大致要經(jīng)歷三個(gè)階段：醫(yī)院管理信息化(HMIS）階段、臨床管理信息化(HCIS）階段和局域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)(GMIS）階段。隨著我院醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(Hospital Management Information System，HMIS）應(yīng)用的不斷發(fā)展和完善，臨床管理信息化(HCIS）已成為我院信息化發(fā)展的重中之重。重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)正是在這個(gè)背景下被引入了我院的信息化管理之中。

1 重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)

2010年重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)(DoCare）在我院ICU投入使用，該軟件的應(yīng)用大大節(jié)省了ICU護(hù)士的工作時(shí)間，提高了護(hù)理工作質(zhì)量及工作效率，使我院ICU 醫(yī)療護(hù)理工作走上了新臺(tái)階。DoCare重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)是專(zhuān)為醫(yī)院ICU/CCU設(shè)計(jì)的臨床信息管理系統(tǒng)，可覆蓋重癥監(jiān)護(hù)相關(guān)的各個(gè)臨床工作環(huán)節(jié)，能將ICU/CCU的日常工作標(biāo)準(zhǔn)化、流程化和自動(dòng)化，極大的減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，提高了工作效率，可以真正做到讓醫(yī)護(hù)人員回到患者身邊，實(shí)現(xiàn)了以患者為中心的醫(yī)護(hù)過(guò)程，為臨床科研、提高醫(yī)療水平奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)功能的實(shí)現(xiàn)

重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)病人體征(如心率、血壓、體溫、血氧）數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集、護(hù)理記錄單的自動(dòng)生成以及病歷的電子化，是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分，由監(jiān)護(hù)設(shè)備數(shù)據(jù)采集和臨床數(shù)據(jù)管理兩大功能組成，包括病人信息、床位管理、醫(yī)囑處理及觀察類(lèi)項(xiàng)目、護(hù)理文書(shū)、電子病歷等內(nèi)容。

2.1 病人信息 體征曲線：用連續(xù)的曲線圖顯示病人的生命體征信息，以及病人的檢查檢驗(yàn)信息；體征和出入量明細(xì)：顯示體征和出入量的具體數(shù)值。

2.2 床位管理 監(jiān)護(hù)儀：按床位設(shè)置和取消監(jiān)護(hù)儀，以及監(jiān)護(hù)儀報(bào)警設(shè)置；床位一覽表：整體顯示所有床位信息。

2.3 醫(yī)囑處理 提取醫(yī)囑：從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中提取每個(gè)病人對(duì)應(yīng)的醫(yī)囑；醫(yī)囑處理：記錄每條醫(yī)囑的執(zhí)行情況；錄入醫(yī)囑：可以手動(dòng)錄入新的醫(yī)囑；觀察類(lèi)項(xiàng)目：對(duì)病人的觀察類(lèi)項(xiàng)目進(jìn)行錄入、修改等，觀察類(lèi)項(xiàng)目包括病人的生命體征等；出入液維護(hù)：對(duì)病人的出量及入量進(jìn)行錄入、修改等；護(hù)理措施維護(hù)：記錄病人的護(hù)理措施、護(hù)理提示。

2.4 電子病歷 病歷信息：同步電子病歷系統(tǒng)可隨時(shí)瀏覽病人的病歷信息；檢驗(yàn)結(jié)果：同步LIS系統(tǒng)可隨時(shí)查看病人的檢驗(yàn)信息；檢查結(jié)果：同步PACS系統(tǒng)可隨時(shí)查看病人的檢查圖像。

2.5 護(hù)理文書(shū) 危重患者護(hù)理記錄單：記錄危重患者的生命體征、用藥及其它的護(hù)理單。

2.6 科研統(tǒng)計(jì) 評(píng)分：提供幾十種醫(yī)學(xué)評(píng)分供醫(yī)生治療、科研時(shí)使用；病人基本信息：顯示所有病人的基本信息，包括在院病人和所有歷史病人；體液平衡：統(tǒng)計(jì)病人每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的體液平衡；體征查詢(xún)：查詢(xún)病人不同時(shí)間的體征信息；異常體征：統(tǒng)計(jì)病人的異常體征。

2.7 系統(tǒng)配置 護(hù)理模板字典：維護(hù)病人填寫(xiě)護(hù)理措施時(shí)的模板內(nèi)容；監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：對(duì)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行維護(hù)，包括監(jiān)護(hù)儀報(bào)警整體設(shè)置，監(jiān)護(hù)字典、通用檢測(cè)項(xiàng)目字典、可用監(jiān)測(cè)項(xiàng)目字典的維護(hù)；醫(yī)囑途徑：對(duì)醫(yī)囑途徑進(jìn)行維護(hù)，可以配置醫(yī)囑途徑簡(jiǎn)稱(chēng)等；程序配置：對(duì)整個(gè)ICU程序進(jìn)行配置，包括審核條件配置、科室配置、醫(yī)囑處理配置、監(jiān)護(hù)儀配置和特護(hù)單配置。醫(yī)囑簡(jiǎn)稱(chēng)配置字典：對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行簡(jiǎn)稱(chēng)維護(hù)。

2.8 權(quán)限設(shè)置 用戶(hù)設(shè)置：管理員可以設(shè)置不同用戶(hù)的操作權(quán)限，當(dāng)前用戶(hù)可以設(shè)置自己的密碼。

2.9 同步病人 通過(guò)接口程序從醫(yī)院信息系統(tǒng)中同步在院病人信息到ICU程序中。

3 重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)

3.1 提高工作效率 傳統(tǒng)方式下，護(hù)理工作需要對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征、各種監(jiān)測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行手工記錄，形成各種護(hù)理記錄單，單位時(shí)間內(nèi)工作量很大，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記等現(xiàn)象，尤其是液體出入量不準(zhǔn)確，會(huì)導(dǎo)致危重患者病情評(píng)估出現(xiàn)偏差。根據(jù)我院ICU病房的實(shí)際情況，每?jī)蓚€(gè)床位之間配置一臺(tái)工作站，負(fù)責(zé)管理兩個(gè)病人，這樣可以方便護(hù)士記錄及醫(yī)生查房。應(yīng)用此系統(tǒng)后，程序可通過(guò)曲線圖的形式描記病人生命體征的變化，包括血壓、呼吸、脈搏、體溫等，而且程序可以表格的形式列出入量和出量的明細(xì)，直觀清晰。

護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)系統(tǒng)設(shè)置好班次后，當(dāng)班護(hù)士可以通過(guò)醫(yī)囑處理界面查詢(xún)本日本班次需要執(zhí)行的醫(yī)囑，正確輸入每小時(shí)的劑量數(shù)，且可自動(dòng)保存、累積，便于醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)掌握患者的各種藥物及液體的量，有利于動(dòng)態(tài)分析病情的變化。同時(shí)，能夠生成危重患者記錄單、液體出入量記錄單、特護(hù)單、基礎(chǔ)護(hù)理記錄單、患者醫(yī)囑執(zhí)行單等并可依需要以多種形式輸出，方便監(jiān)測(cè)病情變化過(guò)程，使其更加形象、直觀。

重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)可與醫(yī)院其他網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)進(jìn)行通訊，實(shí)現(xiàn)了各種報(bào)告資料、醫(yī)學(xué)影像、檢查檢驗(yàn)、麻醉手術(shù)信息的共享[1]。不用頻繁出入ICU，醫(yī)生即可在任何一臺(tái)計(jì)算機(jī)終端查看所有重癥患者的數(shù)據(jù)資料，極大地提高了工作效率。

3.2 改觀醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 本系統(tǒng)的應(yīng)用大大減少了產(chǎn)生誤差的可能，通過(guò)重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)形成的護(hù)理文書(shū)，省去了手工勞動(dòng)，節(jié)省了大量時(shí)間，提高了工作效率，免去了醫(yī)生和護(hù)士大量的記錄工作，把更多精力集中于病人身上，最大限度滿足患者的要求，提升病人及家屬的滿意度。同時(shí)更有利于觀察病人的各項(xiàng)指征，重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)囑信息的隨時(shí)提取可以減少護(hù)士因多次轉(zhuǎn)抄，錄入而引起的人為錯(cuò)誤，并且護(hù)士可及時(shí)查看未執(zhí)行的醫(yī)囑，尤其在急救時(shí)脈搏、呼吸、血壓等的準(zhǔn)確采集和護(hù)理文書(shū)的生成，可避免因手工抄寫(xiě)或涂改記錄單可能引起的不必要的醫(yī)療糾紛。

4 體會(huì)

ICU是集專(zhuān)業(yè)知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)以及先進(jìn)監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備為一體的醫(yī)療部門(mén)，需要對(duì)重癥病人進(jìn)行嚴(yán)密觀察和及時(shí)有效的治療和護(hù)理。大量的數(shù)據(jù)記錄及護(hù)理措施的書(shū)寫(xiě)給護(hù)理工作帶來(lái)了很大負(fù)擔(dān)，傳統(tǒng)的工作方式不僅使護(hù)士的工作量很大，而且也很難保證數(shù)據(jù)的完整、準(zhǔn)確。重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)(DoCare）不僅能自動(dòng)采集、轉(zhuǎn)記、計(jì)算患者的監(jiān)測(cè)信息，還可以自動(dòng)生成護(hù)理文書(shū)并實(shí)現(xiàn)病歷的電子化，大大減少了醫(yī)療護(hù)理工作的負(fù)擔(dān)，提高了工作效率，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)信息化建設(shè)的步伐。

[1]米明珠，張冀.重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用與探討[J].醫(yī)療裝備，2009（，3）：45-46.

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1004-6879(2011）02-0225-03

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