周序輝 (文昌市華僑農(nóng)場醫(yī)院普外科， 海南 文昌 571349)

造瘺和術(shù)后引流灌洗術(shù)在急性重癥胰腺炎中的應(yīng)用

周序輝 (文昌市華僑農(nóng)場醫(yī)院普外科， 海南 文昌 571349)

目的：探討造瘺和術(shù)后引流灌洗在搶救急性重癥胰腺炎(SAP)中的作用。方法：在胃、空腸、膽囊或膽總管處造瘺，及術(shù)后引流灌洗。結(jié)果：自1996年來醫(yī)院臨床共收治SAP 13例，經(jīng)治療觀察后并發(fā)癥減少，降低了重癥胰腺炎的死亡率。結(jié)論：SAP病情很復(fù)雜，死亡率高，治療難度大，掌握適宜時機手術(shù)治療，是安全可行的，可以減少病情惡化，使治愈率明顯提高。

造瘺術(shù)；引流灌洗術(shù)；重癥胰腺炎

重癥胰腺炎(SAP)占急性胰腺炎的15%～20%[1]，近10多年來在手術(shù)時機、手術(shù)指征及手術(shù)方式上的改進，使SAP治愈率較以往有了明顯提高。重癥胰腺炎(SAP)一般分4階段：一階段主要是大量滲出期(4～5d)；二階段為組織壞死期，有感染的可能(5～14d)；三階段為繼發(fā)感染期，在10d后；第四階段為并發(fā)癥及后遺癥期。SAP死亡主要原因是感染及并發(fā)癥，手術(shù)主要目的是控制感染，減少并發(fā)癥。造瘺和術(shù)后引流灌洗術(shù)在急性重癥胰腺炎(SAP)中起到重要的作用，現(xiàn)將近15年來我院手術(shù)治療SAP的經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

1996年1月來，我院共收冶了SAP先經(jīng)造瘺后引流灌洗術(shù)治療的住院病人共13例，其中男8例，女5例。年齡在32～73歲。其中6例為酒精性，4例為高血脂癥，3例原因不明。發(fā)病至手術(shù)治療最短時間4.5h，最長達8d。上述病例均有持續(xù)性腹痛并伴有惡心、嘔吐、腹脹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、全腹肌緊張、壓痛、反跳痛。外周血白細(xì)胞均高于1.2×109/L，血或尿淀粉酶高于正常范圍。SAP的全身、局部和器官三方面的評分[2]，APACHEⅡ評分均在8分以上。出現(xiàn)嚴(yán)重休克4例，急性腎功能衰竭4例。血鈣lt;2mmol/L 10例，血糖gt;11.1mmol/L 9例。

1.2手術(shù)方法

SAP手術(shù)要求簡單有效，盡量縮短手術(shù)時間，以減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷。造瘺即胃、空腸、膽囊或膽總管造瘺，由于患者平臥時胃底部位置最低，由此可行胃底或胃體部造瘺，其作用可解除術(shù)后較長時間胃潴留而放置胃底減壓的痛苦。膽囊或膽總管造瘺是指在膽囊底部或膽總管上段行T管造瘺引流，其作用是引流膽汁，減壓膽道，減輕胰腺負(fù)擔(dān)。空腸造瘺是指距十二指腸曲氏韌帶約15～18cm處造瘺，其作用是術(shù)后早期腸飼以補充營養(yǎng)，同時可結(jié)合靜脈營養(yǎng)使用，由于靜脈營養(yǎng)價格昂貴，病程較長，多數(shù)病人經(jīng)濟承受不起，以腸飼營養(yǎng)為主。術(shù)后引流灌洗術(shù)是指術(shù)后生理鹽水進行持續(xù)灌洗，每日灌洗量約1000～1500ml，通過負(fù)壓吸引排出，可將胰腺釋放的毒性酶稀釋吸出及排出壞死組織。

2 結(jié) 果

本組13例病人均行上述手術(shù)方式，其中8例住院30d內(nèi)治愈出院，2例術(shù)后第3～4周形成假性囊腫，1例于第3周形成胰腺膿腫。后兩種分別行第2次手術(shù)(即胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)、胰腺膿腫切開引流術(shù))，均治愈出院。2例由于非手術(shù)治療時間長，病情嚴(yán)重，全身情況差，病情發(fā)展迅速，最終引起全身多臟器功能衰竭(MOF)死亡。

3 討 論

SAP是十分復(fù)雜的疾病，McMahan調(diào)查中[3],55%患者住院時得到準(zhǔn)確診斷，死亡的病人中僅21%在住院時得到診斷。這就要求我們在診斷病人時密切觀察病情變化，一旦確診SAP后，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效時，就不必過分強調(diào)非手術(shù)治療，如有手術(shù)適應(yīng)證則應(yīng)盡快實行手術(shù)治療。目前SAP手術(shù)方式很多，無論采取何種手術(shù)方式，術(shù)中都必須安置沖洗引流，全面探查，手術(shù)后營養(yǎng)支持。由于急性胰腺炎屬于自身限制性疾病，正確診斷，合理治療，特別是有手術(shù)指征的SAP，應(yīng)用造瘺和術(shù)后引流灌洗術(shù)可以大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。

[1]Uhlw J,Warshaw A，Imriec B，et al.LapGuidelines for the suygical managernent of acute pancrcatitis[J]. Pancrcatology，2002，2(6):565-573.

[2]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)[J].中華外科雜志，1997,35(12)：773-775.

[3]顧倬云.手術(shù)學(xué)全集普通外科卷[M].3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：913.

[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409.2011.06.071

R576.1

A

1673-1409(2011)06-0166-01

2011-04-22

周序輝，男，主治醫(yī)師，主要從事普外科臨床工作。