王 冰,李良海,金 平 (長江大學荊州臨床醫(yī)學院荊州市中心醫(yī)院ICU,湖北荊州434020)

1 病 例

患者,男,36歲。因 “氣促、嗜睡1月,加重伴雙下肢水腫1周”入住呼吸內科,3d前就診當地醫(yī)院,多次查血氣分析提示:白天清醒時動脈血氣分析PCO254mmHg,PO268mmHg;夜間睡眠時血氣分析PCO266mmHg,PO254mmHg,且各項指標呈逐漸惡化趨勢。給予控制性氧療,效果不顯遂轉入我院。入住呼吸內科后,立即行BIPAP無創(chuàng)機械通氣輔助呼吸約1h,呼吸困難加重并出現滿頭大汗,神智譫妄。請ICU會診后,轉入ICU。入ICU時查體:BP 140/80mmHg,重度肥胖 (體質指數46.7kg/m2),口唇紫紺,神智譫妄,聽診雙下肺可聞及捻發(fā)音,右上肺呼吸音減低。急查血氣分析:PCO297mmHg,PO249mmHg,SaO285%;血紅蛋白濃度160g/L,D-二聚體4370ng/ml。立即予以有創(chuàng)機械通氣,模式PCV-SIMV+PSV(PC 25cmH2O、PEEP 8cmH2O、呼吸16次/min、PS 13cmH2O、FiO280%)并輔以適當鎮(zhèn)靜 (咪唑安定5mg/h)。經橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測:BP波動在 (120～150)/(70～95)mmHg之間。床旁心臟彩超示右室內徑28mm且右室運動功能降低。雙下肢靜脈彩超示:雙小腿肌間靜脈血流瘀滯。機械通氣4h后,因執(zhí)行每日喚醒制度而停用鎮(zhèn)靜劑,患者神志漸轉清,無人機對抗。復查血氣分析:PCO248mmHg,PO254mmHg,SaO286%。征求家屬同意后,以便攜式呼吸機輔助患者呼吸,送患者行肺部增強CT掃描示:右上肺前段動脈內見充盈缺損考慮肺動脈栓塞?？紤]到該患者存在右心功能不全表現及頑固性低氧血癥行溶栓及抗凝治療,后患者血氣分析漸恢復正常,呼吸支持條件逐漸下調,于入科第4天成功脫機拔管,轉回呼吸內科。

2 討 論

肥胖為肥胖低通氣綜合征 (obesity hypoventilation syndrome,OHS)重要體征及診斷標準之一,同時也是急性肺栓塞繼發(fā)性危險因素。該例患者體重指數高達46.7kg/m2,結合動脈血氣分析可確診重度肥胖低通氣綜合征。OHS在早期表現為肥胖,可無任何其他表現,隨低通氣的進行性加重,逐漸出現勞累后呼吸困難、靜息時呼吸困難、夜間睡眠障礙和白天嗜睡、困倦、精神恍惚,甚至智力受損。疾病后期嚴重的低通氣,可使患者出現嚴重的高碳酸血癥和 (或)低氧血癥,導致呼吸衰竭。該例患者除外了下肢靜脈血栓、長骨骨折、長期臥床等常見急性肺栓塞易患因素,故而考慮該例急性肺栓塞繼發(fā)于肥胖低通氣綜合征。其機理考慮有以下三方面的因素:①OHS導致的慢性長期缺氧,引起繼發(fā)的紅細胞增多癥,從而使血液粘滯度增加,血流速度緩慢,這也就構成了血栓形成的基礎;②缺氧可以直接損傷血管內皮細胞,血小板聚集,導致血栓形成;③肥胖本身即為OHS及急性肺栓塞的易患因素。

OHS早期起病隱匿,一旦出現呼吸困難后,病情會進行性加重,甚至并發(fā)呼吸衰竭、心功能不全乃至急性肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。因此作為醫(yī)務人員,一方面須對肥胖患者加強健康宣教;另一方面,在應用高支持條件機械通氣搶救重度OHS病情無好轉時,應高度警惕是否出現急性肺栓塞等嚴重并發(fā)癥,以免延誤治療。