夏 安,郭 娟,劉昌茂黃 慧,代海濤,鄭 江 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院荊州市第一人民醫(yī)院泌尿外科,湖北荊州434000)

腎臟鑄型結(jié)石、多發(fā)結(jié)石等復(fù)雜性腎結(jié)石采用體外沖擊波碎石 (extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治療效果有限,而開放手術(shù)對腎臟損害較大,并發(fā)癥較多。傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡 (percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是治療此類結(jié)石較好的選擇。PCNL作為復(fù)雜腎結(jié)石首選的治療方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。但是,由于患者自身原因 (既往有腎臟開放手術(shù)史)、結(jié)石形狀分布的復(fù)雜性和腔鏡觀察角度的局限性,相當(dāng)一部分患者不可避免地因為手術(shù)后的結(jié)石殘留,需要二期、甚至多次手術(shù)才能取凈結(jié)石。國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院均采用俯臥位進(jìn)行手術(shù),在擺動體位及手術(shù)過程中不便觀察患者生命體征,并有氣道誤吸等不便搶救的風(fēng)險。對此國內(nèi)有學(xué)者開始探討仰臥位進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡術(shù),并已取得了良好效果。我科2009年12月至2010年10月采用仰臥位配合外徑24F的經(jīng)皮腎鏡外鞘治療腎結(jié)石20例,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

患者20例,男13例,女性7例。年齡34～55歲,平均46.4歲。其中單側(cè)結(jié)石17例,雙側(cè)結(jié)石3例。均經(jīng)過B超、IVP、CT三維成像或CTU明確診斷。腹部X線平片測量結(jié)石大小2.0cm×2.8cm～4.5cm×7.5cm。并發(fā)輸尿管上段結(jié)石2例,2例有患腎手術(shù)史,6例曾接受過1～5次ESWL治療。對側(cè)腎功能完全喪失者1例,腎功能不全者 (血肌酐305±93μ mol/L)5例。并發(fā)高血壓病3例,糖尿病6例,伴泌尿系感染3例。中段尿培養(yǎng)陽性3例,均為大腸埃希菌。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 ASPEN彩超儀,3.5MHz扇掃探頭 (美國ACUSON公司),C臂透視機(jī) (美國GE公司),18G穿刺針,筋膜擴(kuò)張器 (F6-F30)(美國COOK公司),斑馬導(dǎo)絲 (美國Boston公司),F18硬性腎鏡 (德國stozr公司),液壓灌注泵,鈥激光 (以色列科伊人公司),WOLF硬性取石鉗,stozr攝像監(jiān)視系統(tǒng),國產(chǎn)OPILIK斑馬導(dǎo)絲。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)腎臟手術(shù)術(shù)前檢查,尿路感染者先行敏感抗生素控制感染。感染無法控制者及血肌酐＞400mmol/L者先行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)以控制感染、改善腎功能。行腹部平片靜脈腎盂造影、B超檢查了解結(jié)石大小、形狀、數(shù)目部位,輸尿管是否通暢、分腎功能情況、患腎有否積水、腎皮質(zhì)的厚度。常規(guī)作CT掃描,根據(jù)結(jié)石的情況擬定穿刺線路。

1.2.3 手術(shù)方法 均采用氣管插管全麻。取截石位,先行輸尿管鏡檢至腎盂,將斑馬導(dǎo)絲置入腎盂,引導(dǎo)F6輸尿管支架管,連接注射器備用。取仰臥位30°,腰部墊高,超聲引導(dǎo)下,取18G的PCNL穿刺針,直接穿刺目標(biāo)腎盞,嚴(yán)格遵循經(jīng)目標(biāo)腎盞進(jìn)入腎盂的原則[1],證實穿刺成功后,置入OPILIK導(dǎo)絲,采用筋膜擴(kuò)張器逐級擴(kuò)張穿刺通道達(dá)24F,鏡鞘內(nèi)常規(guī)留置斑馬導(dǎo)絲作為安全導(dǎo)絲。腎臟積水不明顯時,經(jīng)輸尿管導(dǎo)管持續(xù)注入生理鹽水,造成人工腎積水后再行穿刺、擴(kuò)張操作。

插入硬性腎鏡,找到結(jié)石后,行鈥激光碎石術(shù)。當(dāng)破碎結(jié)石可通過腎鏡外鞘內(nèi)腔時,通過灌注水流將碎石片沖出,沖出困難的結(jié)石用取石鉗取出。結(jié)石體積大時,先行部分碎石,待碎石片沖出后再重復(fù)上述操作,以避免大量碎石片聚集在手術(shù)視野,影響操作。手術(shù)結(jié)束前用B超觀察是否有殘余結(jié)石,并在B超引導(dǎo)下尋找殘余結(jié)石。取石結(jié)束后,輸尿管內(nèi)順行留置雙J管,腎盂內(nèi)置F22硅膠引流管,固定后結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間1.5～2.5h,術(shù)中有少量出血采用加壓止血后停止,僅有1例因出血量較大中止手術(shù),改2期手術(shù)順利碎石成功。術(shù)后復(fù)查KUB片2例有殘余結(jié)石,配合ESWL處理均順利排出。

3 討 論

復(fù)雜性腎鑄型結(jié)石治療相對復(fù)雜,臨床上以ESWL、開放手術(shù)及PCNL術(shù)等治療為主。ESWL對硬度大、彈性大的結(jié)石治療效果不佳,即使碎石效果良好,也需要多次碎石及一個較長的排石過程,而短期內(nèi)多次、反復(fù)的碎石對腎功能可造成不可逆的損害。傳統(tǒng)的開放手術(shù)需切開腎實質(zhì),對機(jī)體、腎臟損傷大,并發(fā)癥亦相對較多。

目前,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石常用的手術(shù)體位是俯臥位,過去對側(cè)臥體位和仰臥體位則使用和研究很少,主要是用于特別肥胖、虛弱或有脊柱后凸的患者[2-4]。但近來有學(xué)者報道了184例患者采用仰臥位進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石,獲得了很好的經(jīng)驗[5]。早期俯臥位的手術(shù)體位設(shè)計主要是出于要使用C臂X光機(jī)進(jìn)行結(jié)石的穿刺定位,采用俯臥位時比較方便。但是采用俯臥位手術(shù)時有幾個缺點:①體位比較難擺,常需要全麻,如不采用全麻呼吸較難監(jiān)測,在基層醫(yī)院不容易推廣,病人面部較易受壓。由于身體的重力壓迫及腹部墊高,術(shù)中可導(dǎo)致循環(huán)障礙或呼吸困難,尤其是肥胖及心肺功能不全的患者,術(shù)中存在體位不適,無法耐受較長時間手術(shù);②硬膜外麻醉后長時間俯臥亦可使麻醉平面上升引起呼吸抑制,且術(shù)中需改用全身麻醉時會給麻醉醫(yī)師帶來不便,出現(xiàn)意外時不利于搶救;③俯臥位時需墊軟枕,腹部受壓使結(jié)腸向側(cè)后方移位,增加穿刺時損傷結(jié)腸機(jī)會。穿刺針與患者體表呈現(xiàn)45°～50°夾角,經(jīng)后腎盞穿刺進(jìn)入腎盂,如果取患側(cè)墊高30°俯斜位則后腎盞與X線檢查臺約呈80°夾角,此時穿刺針幾乎與臺面垂直,不利于結(jié)石沖出[6]。另外,脊椎前凸明顯時不宜采用俯臥位。

采用側(cè)仰臥位進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石,患者體位舒適,無需術(shù)前特殊訓(xùn)練,有如下優(yōu)點:①體位容易擺放,患者面部和胸腹部沒有受壓的風(fēng)險,患者對這種體位依從性也比較高。特別是合并心肺疾病和高齡患者也容易適應(yīng)這種體位。②側(cè)仰臥位時借助腰橋的張力和頭低、腳低位可以使髂嵴與肋下間隙拉開,腎臟的解剖位置相對下移,腎臟、輸尿管與皮膚的位置更淺,更有利于穿刺點的選擇和輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管上段碎石取石,提高取石成功率。③側(cè)臥位時穿刺針及工作通道與手術(shù)臺夾角為0°或負(fù)值,工作通道在水平線或水平線以下,結(jié)石碎片更易沖出。④如遇手術(shù)中大出血等需要緊急進(jìn)行開放手術(shù)處理時,不需要再變換體位,為手術(shù)搶救贏得了時間。⑤呼吸比較容易觀察,可以不需要全麻,在基層醫(yī)院較容易開展和推廣,且費用也更經(jīng)濟(jì)。⑥側(cè)仰臥位患側(cè)腰部墊高30°,結(jié)腸向前內(nèi)側(cè)移位,大大減少了結(jié)腸損傷的可能性,如出現(xiàn)意外時有利于搶救。

初步手術(shù)經(jīng)驗表明側(cè)臥位是泌尿外科醫(yī)生最熟悉的手術(shù)體位,也是一種非常理想的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)體位。側(cè)臥位對患者比較舒適,對外科醫(yī)生的術(shù)中操作和麻醉師的術(shù)中觀察都比較方便,值得臨床推廣應(yīng)用。

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