米 霞，鄭和義，劉秀榮

扁平濕疣1例

A case of condyloma latum

米 霞，鄭和義，劉秀榮

扁平濕疣；青霉素；皮試

臨床資料

患者，女，23歲。主因肛周皮疹6天，于2010年6月13日就診。患者6天前無意中發(fā)現(xiàn)肛周有一扁平腫塊，無明顯癢痛等自覺癥狀，其母檢查后認(rèn)為該皮損與旁邊的“痔瘡”不同。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行梅毒血清學(xué)檢查：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）陽性，快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）陽性（滴度不詳）。擬肌肉注射芐星青霉素G治療，因青霉素皮試呈陽性反應(yīng)，故來我科進(jìn)一步診治?；颊叻裾J(rèn)外陰或體表其他部位曾經(jīng)出現(xiàn)過破潰或硬結(jié)。病程中無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛，無頭痛等神經(jīng)精神癥狀。飲食、睡眠可，二便正常。既往史：患“外痔”10余年。否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)輸血、獻(xiàn)血史。有固定性伴侶，對方從未發(fā)現(xiàn)異常皮疹。體檢：生命體征正常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況：胸膝位肛周約9點(diǎn)處可見一大小約1.5cm ×1.0cm的隆起性扁平斑塊，右下方可見一1.0cm× 0.2cm斑塊，略高出皮面，界限清楚，表面糜爛潮濕，覆蓋有黃白色薄膜，質(zhì)中；肛門口可見兩個皮色腫物，分別為蠶豆和黃豆大小，觸之柔軟（圖1）。體表其他部位皮膚未發(fā)現(xiàn)皮疹。輔助檢查：TPPA（+），RPR l：32（+）。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和血清學(xué)檢查，診斷：①二期梅毒；②外痔?；颊咔嗝顾仄ぴ嚦赎幮苑磻?yīng)，予芐星青霉素240萬U肌注，1次/w，共3次。治療結(jié)束后1月隨訪，皮疹逐漸消退，復(fù)查RPR1∶4。仍在隨訪中。

圖1 扁平濕疣患者皮損

討論

梅毒根據(jù)病情的發(fā)展一般可分為三期，但是病程可重疊或缺如，25%患者否認(rèn)曾發(fā)生過一期梅毒[1]。Farhi等[2]在對284例梅毒患者進(jìn)行的隊列研究中發(fā)現(xiàn)，77%的患者曾發(fā)生過生殖器硬下疳。本例患者未曾發(fā)生過硬下疳，以肛周扁平濕疣為首發(fā)表現(xiàn)，屬于缺乏一期梅毒臨床表現(xiàn)的病例。二期梅毒的臨床表現(xiàn)千差萬別，可出現(xiàn)皮膚、粘膜、骨、眼、神經(jīng)系統(tǒng)等部位的損害，但是大多數(shù)患者都以彌漫性或多發(fā)性損害為主，86%患者的二期梅毒表現(xiàn)為彌漫性的皮疹[2]。而本病例二期梅毒的表現(xiàn)僅為肛周的扁平濕疣。由于皮疹數(shù)量少，部位較隱秘，無自覺癥狀，且附近有外痔，扁平濕疣容易被患者忽視，具有一定的隱蔽傳播可能性。因此，加強(qiáng)宣教，擴(kuò)大梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查范圍，告知有不潔性生活史的高危人群應(yīng)定期查體并作梅毒血清學(xué)檢查，特別是婚前和孕前進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢查是非常必要的。

近年來人們對二線抗生素治療梅毒的療效進(jìn)行了評價，但是研究結(jié)果并不一致。Hook等[3]認(rèn)為阿奇霉素治療梅毒同芐星青霉素一樣有效，而Zhou等[4]通過分析上海132例早期梅毒治療失敗的患者，得出阿奇霉素治療梅毒作用有限的結(jié)論。實(shí)際上，人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了對大環(huán)內(nèi)脂類抗生素耐藥的梅毒螺旋體菌株[5]。其它抗生素如多西環(huán)素、四環(huán)素等的療效亦存在爭議[6,7]。目前，長效青霉素是美國國家疾病控制中心唯一推薦用于治療各個階段梅毒的抗生素。

芐星青霉素G具有療效確切、價格便宜等其他抗生素?zé)o法比擬的優(yōu)點(diǎn)。然而其最大的缺點(diǎn)就是有可能發(fā)生過敏反應(yīng)。因此，我國的大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于使用長效青霉素的態(tài)度非常謹(jǐn)慎。皮試時一旦發(fā)現(xiàn)注射部位皮膚輕微發(fā)紅，多數(shù)會判定為青霉素過敏，導(dǎo)致患者不得不使用替代抗生素或到其他醫(yī)院就診，貽誤治療時機(jī)，造成額外的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。實(shí)際上，青霉素皮試結(jié)果的判讀本身帶有一定的主觀性，不同的人對過敏皮疹形態(tài)的不同認(rèn)知會導(dǎo)致不同結(jié)果。為排除主觀因素的干擾，我科進(jìn)行青霉素皮試時，通常在皮試部位的附近皮膚內(nèi)注射與皮試藥物相同劑量的生理鹽水，以此作為標(biāo)準(zhǔn)對照，最大限度的減少了假陽性。本病例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院青霉素皮試判定為陽性，而在我科用標(biāo)準(zhǔn)對照的方法發(fā)現(xiàn)青霉素皮試為陰性反應(yīng)。接下來的治療證明，患者對芐星青霉素G耐受良好，無不良反應(yīng)發(fā)生。

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R759.1

B

1674-1293(2011)01-0054-02

2010-08-09

2010-09-17）

（本文編輯 祝賀）

100730 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科（米霞，鄭和義，劉秀榮）

米霞，女，在讀博士研究生，研究方向：性傳播疾病的臨床和基礎(chǔ)研究，E-mail: mixia501@163.com

鄭和義，E-mail: zhenghy62@yahoo.com.cn