余瑞梅

廈門市第一醫(yī)院，福建 廈門 361000

異位妊娠（ectopie pregnancy，EP）是婦產(chǎn)科常見病，近年來，異位妊娠發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重危及孕婦生命及生殖健康，同時異位妊娠患者中未婚未育人群的比例增加，對保留生育功能的要求更為迫切。近20年來，由于放射免疫法測定β-HCG、B超等診斷技術(shù)的提高以及對異位妊娠認(rèn)識的深入，2/3的患者已能得到早期而準(zhǔn)確的診斷，保留輸卵管的藥物保守治療的情況越來越多。本研究回顧性分析48例血β-HCG≥5000 U/L異位妊娠患者保守治療的臨床資料，對保守治療的指針進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004年1月～2010年12月筆者所在醫(yī)院藥物保守治療異位妊娠病例48例，年齡20～35歲；孕次1～4次；有停經(jīng)史46例（95.83%），停經(jīng)時間30～70 d；不規(guī)則陰道流血43例（89.58%），陰道流血天數(shù)2～40 d；下腹隱痛或脹痛25例（52.08%）；宮頸舉痛20例（41.67%）；B超檢查提示盆腔積液33例（68.75%）；發(fā)現(xiàn)孕囊及胎心搏動3例；提示附件混合性包塊45例（93.75%）；無癥狀僅B超檢查提示附件包塊、Β-HCG異常12例（25.00%），均無暈厥及休克。

1.2 異位妊娠藥物保守治療納入情況

早期異位妊娠，堅決要求保留生育功能的年輕患者，在患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，符合以下條件：①血β-HCG≥5000 U/L。②無明顯腹腔內(nèi)出血，生命征平穩(wěn)。③無肝腎功能不良或凝血功能障礙等藥物治療禁忌證。

1.3 方法

①診斷明確后，向患者及家屬交待甲氨蝶呤、米非司酮的治療原則、副反應(yīng)、各項觀察指標(biāo)，簽化療同意書，因無常規(guī)保守治療指針的存在，務(wù)必告知失敗率高、須急診手術(shù)、失血性休克危及生命的可能，務(wù)必切記請患者及家屬簽署堅決要求保守治療，后果自負(fù)，以減少糾紛。②治療方案：入院當(dāng)天給予米非司酮50 mg口服，2次/d，共服3d；入院第2天肝腎功能、血常規(guī)、心電圖檢查正常，無化療禁忌證，予氨甲喋呤50 mg肌肉注射1次；用藥第5天測血清β-HCG、血常規(guī)、肝腎功能、B超檢查，若血β-HCG下降＜15%，重復(fù)劑量治療，以后再重復(fù)觀察以上指標(biāo)。血β-HCG下降≤300 U/L可以出院觀察，門診每周測血β-HCG、B超檢查，至血β-HCG下降≤50 U/L、B超檢查附件包塊消失。③治療期間嚴(yán)密觀察腹痛及血壓、脈搏變化情況，藥物副反應(yīng)。

2 結(jié)果

本組異位妊娠保守治療48例患者中，成功33例，成功率為68.75%，失敗的15例患者均行腹腔鏡或開腹手術(shù)。根據(jù)患者血β-HCG初始濃度分為5組，治療成功率見表1。

表1 不同血β-HCG初始濃度治療成功率（n，%）

3 討論

異位妊娠保守治療的藥物及方案。甲氨蝶呤是一種抗代謝類抗腫瘤藥物，屬于葉酸類似物，可與二氫葉酸還原酶結(jié)合并抑制其作用，使四氫葉酸形成障礙，從而干擾RNA和DNA的合成。甲氨蝶呤能夠抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎停止發(fā)育，壞死、脫落，最終吸收。米非司酮具有抗孕酮作用，引起妊娠的絨毛組織和蛻膜變性，內(nèi)源性前列腺素釋放，促使LH下降，黃體萎縮，從而使依賴黃體發(fā)育的胚囊壞死而發(fā)生流產(chǎn)，最后結(jié)局在輸卵管腔內(nèi)吸收或與輸卵管分離出血。由于米非司酮拮抗孕酮的作用，靶組織主要含有高濃度孕酮受體的蛻膜組織，對其他組織細(xì)胞作用較弱，不會引起子宮、輸卵管平滑肌的強烈收縮而導(dǎo)致異位妊娠的輸卵管破裂。因此，臨床將其應(yīng)用于異位妊娠保守治療，由于甲氨蝶呤與米非司酮治療異位妊娠的作用機(jī)制各不相同，作用點不同，兩者互不抵觸，故往往將其與甲氨蝶呤聯(lián)合應(yīng)用，期望取得良好的效果[1]。筆者所在醫(yī)院采用米非司酮聯(lián)合應(yīng)用甲氨蝶呤，用藥后5 d復(fù)查β-HCG，以決定是否再用甲氨蝶呤，提高保守治療成功率。

本研究結(jié)果顯示，患者血清 β-HCG的水平與藥物治療的成功率關(guān)系密切，隨著血清 β-HCG的升高，保守治療的成功率下降，血β-HCG高者，說明胚胎種植部位血供豐富，絨毛發(fā)育較好，滋養(yǎng)細(xì)胞活性高，保守治療成功率下降。本組病例中失敗 15例，失敗病例血β-HCG下降不明顯，或出現(xiàn)腹痛、腹腔內(nèi)出血而改行手術(shù)治療。因住院觀察，及時手術(shù)，未出現(xiàn)失血性休克患者，腹腔內(nèi)出血均少于1000 mL，出血量少也可能與保守治療后絨毛活性減少，破壞性降低有關(guān)。

國內(nèi)第7版教材采用藥物保守治療納入標(biāo)準(zhǔn)為：血β-HCG＜2 000 U/L，輸卵管妊娠包塊直徑≤4 cm[2]；國外報道甲氨蝶呤單次肌注50 mg配合米非司酮治療血β-HCG值3000～5000 U/L治愈率為96.7%[3]；本組33例患者血β-HCG≥5000 U/L異位妊娠保守治療的病例獲得成功，保守治療成功率達(dá)68.75%，未出現(xiàn)嚴(yán)重保守治療藥物副反應(yīng)，未出現(xiàn)急性大量腹腔內(nèi)出血及失血性休克危及生命情況，故保守治療指征在具有急診手術(shù)條件下，嚴(yán)密住院觀察時，對于特別希望保留輸卵管的患者，在充分知情告知、充分理解下，可適當(dāng)放寬保守治療的指征。

[1]劉堯芳，黃薇.甲氨蝶呤異位妊娠保守治療中的應(yīng)用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，11（22）：869-870.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民出版社，2010：109.

[3]歐俊，吳效科.異位妊娠的治療現(xiàn)狀[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（5）：309-312.

[4]陳洪.甲氨喋呤配伍米非司酮治療異位妊娠療效觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（20）：1565.