趙保玉 岳 昳 張 瑞 張秀卿 呂 娜 劉曉軍 徐 鈞▲ 李國新

1.山西省人民醫(yī)院普外科，山西 太原 030012；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院普外科，廣東 廣州 510515

腹腔鏡具有諸多微創(chuàng)優(yōu)勢，但是否遵循開放手術(shù)切除的腫瘤學(xué)原則，達(dá)到根治性切除及術(shù)后患者恢復(fù)等一直是微創(chuàng)外科領(lǐng)域的熱點(diǎn)。為此，筆者對2009年4～9月腹腔鏡結(jié)直腸癌27例患者的腫瘤學(xué)及術(shù)后功能恢復(fù)指標(biāo)與同期開腹手術(shù)23例患者相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行前瞻性比較，以進(jìn)一步明確兩種手術(shù)的腫瘤學(xué)和腹腔鏡下形態(tài)學(xué)根治效果的差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病理確診為原發(fā)性結(jié)腸或直腸腺癌的擇期手術(shù)病例；TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；年齡18～75歲；無手術(shù)禁忌證；既往無腹部大手術(shù)史；無腹水、腹腔炎癥及全身炎癥反應(yīng)綜合征。選擇2009年4～9月符合上述標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌50例，腹腔鏡組（LO）27例，開腹組（CO）23例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 操作過程 兩組手術(shù)均在氣管插管全麻下完成。腹腔鏡手術(shù)采用CO2氣腹，壓力10～12 mmHg，根據(jù)腫瘤部位選取4～5個(gè)戳孔，實(shí)施規(guī)范的根治性切除；開腹手術(shù)按常規(guī)進(jìn)行。

1.2.2 形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià) 觀察腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)下形態(tài)學(xué)解剖結(jié)構(gòu)，評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)腫瘤切除安全性及關(guān)鍵區(qū)域淋巴結(jié)清掃程度的可靠性。

1.3 臨床指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、標(biāo)本長度、切緣距離、切緣病理學(xué)、清除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)；兩組患者術(shù)后前3天腹腔引流量，尿管、胃管留置，進(jìn)流食、排氣、排便時(shí)間，體溫恢復(fù)時(shí)間，住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組標(biāo)本腫瘤病理學(xué)比較（表1、2）

表2 兩組標(biāo)本腫瘤病理計(jì)數(shù)資料結(jié)果

2.2 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)形態(tài)學(xué)下解剖層面及淋巴清掃觀察性評(píng)價(jià)結(jié)果

結(jié)直腸癌腹腔鏡下形態(tài)學(xué)可見特殊、恒定、明顯的Toldt’s線及間隙、直腸周圍間隙等解剖學(xué)標(biāo)志，選擇合適的解剖學(xué)平面及融合筋膜間隙進(jìn)行血管高位游離、根部清掃及結(jié)扎可安全、精確地實(shí)施完整腫塊切除及血管區(qū)域淋巴結(jié)清掃。見圖1～6。

圖1 “黃白交界線”標(biāo)志

圖2 腸系膜下血管裸化

圖3 腸系膜上血管游離

圖4 腸系膜上血管結(jié)扎

圖5 腸系膜下血管清掃

圖6 直腸周圍間隙游離

2.3 術(shù)后功能恢復(fù)指標(biāo)比較

腹腔鏡組患者術(shù)后與開腹組相比術(shù)后前3天內(nèi)腹腔引流量無顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后胃管、尿管留置時(shí)間，進(jìn)流食時(shí)間，排氣、排便時(shí)間，體溫恢復(fù)時(shí)間，抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間均顯著減少（P＜0.05）。見表3。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)在胃腸領(lǐng)域被越來越多的醫(yī)師與患者所青睞，而腹腔鏡下結(jié)直腸根治手術(shù)較開腹操作難度要高得多。腫瘤手術(shù)的原則首先是根治，腹腔鏡操作遠(yuǎn)比開腹困難，能否達(dá)到“根治”效果是評(píng)價(jià)這一手術(shù)最根本的問題，與開腹相比根治程度與術(shù)后功能恢復(fù)則是另一個(gè)熱點(diǎn)問題[1]。

表1 兩組標(biāo)本腫瘤病理計(jì)量資料結(jié)果

表3 兩組術(shù)中術(shù)后的計(jì)量資料比較（）

表3 兩組術(shù)中術(shù)后的計(jì)量資料比較（）

組別 腹腔鏡組 開腹組 t/Z P n 27 23術(shù)后3 d內(nèi)腹腔引流量（mL） 172（10～1700） 183（15～1216） -0.084 0.933胃管留置時(shí)間（h） 31.963±24.329 47.326±25.743 -2.167 0.035尿管留置時(shí)間（d） 4.148±2.143 6.173±2.037 -3.407 0.001全流食時(shí)間（d） 3.648±1.158 4.434±1.036 -2.510 0.016排便時(shí)間（d） 3.185±1.798 4.434±1.829 -2.429 0.019排氣時(shí)間（h） 69.333±22.408 98.347±33.098 -3.675 0.001體溫恢復(fù)時(shí)間（d） 2.556±0.847 4.739±1.388 -6.570 0.000總住院時(shí)間（d） 19 22 -3. 900 0.000

隨著腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在臨床上的廣泛開展[2]，Sambasivan等[3]學(xué)者進(jìn)行了關(guān)于結(jié)直腸癌腹腔鏡與開放手術(shù)比較的臨床研究，發(fā)表了一些回顧性研究。大多數(shù)臨床研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，在手術(shù)根治性方面沒有差異，術(shù)后患者恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少，住院時(shí)間更短，手術(shù)死亡率沒有差異，腹膜微觀結(jié)構(gòu)損傷輕，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌患者身上真正實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)化。但這些研究結(jié)果中主要以回顧性分析為主，比較的角度也各不相同。因此，前瞻性地對腹腔鏡與開腹手術(shù)患者的腫瘤學(xué)結(jié)果，同時(shí)主要評(píng)價(jià)了腹腔鏡形態(tài)學(xué)下解剖的血管區(qū)域淋巴結(jié)清掃程度。

首先，腫瘤學(xué)指標(biāo)結(jié)果證實(shí)：腹腔鏡下可以達(dá)到與開腹同等的手術(shù)根治效果，同時(shí)，由于超聲刀的應(yīng)用術(shù)中失血量明顯少于開腹，這一定程度上支持腹腔鏡手術(shù)與開腹根治效果無差別的結(jié)論。

其次，腹腔鏡形態(tài)學(xué)下結(jié)直腸手術(shù)解剖區(qū)域淋巴清掃程度進(jìn)行觀察評(píng)價(jià)（圖1～6）結(jié)果：結(jié)直腸癌腹腔鏡下形態(tài)學(xué)可見特殊、恒定的Toldt’s 線及間隙、直腸周圍的骶前間隙、Denovillier’s間隙及雙側(cè)直腸側(cè)間隙等解剖學(xué)標(biāo)志，切開Toldt’s 線進(jìn)入結(jié)腸系膜與腎前筋膜之間的Toldt’s間隙，于此間隙及腹主動(dòng)脈前筋膜間隙內(nèi)可以安全準(zhǔn)確識(shí)別腸系膜上、下血管并實(shí)現(xiàn)“血管骨骼化”，對相關(guān)區(qū)域淋巴進(jìn)行充分清掃；左側(cè)則繼續(xù)深入直腸系膜與盆筋膜壁層之間的直腸周圍間隙對腸管進(jìn)行充分游離，保證了切除范圍及切緣的安全性，同時(shí)具有手術(shù)創(chuàng)面縮小優(yōu)化的微創(chuàng)效果，進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡手術(shù)根治效果肯定且兼具微創(chuàng)性的結(jié)論。腹腔鏡手術(shù)與開腹相比，術(shù)后患者胃腸、排尿功能恢復(fù)較快，進(jìn)食早，體溫恢復(fù)快，住院時(shí)間短。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別明顯、恒定的解剖形態(tài)學(xué)標(biāo)志，進(jìn)入正確的外科平面與融合間隙進(jìn)行血管的骨骼化、根部清掃、高位結(jié)扎和腸管的充分游離，不僅保證了手術(shù)的安全性和根治的可靠性，而且縮小手術(shù)創(chuàng)面，減少術(shù)中失血，利于術(shù)后功能恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間。

[1]Tong DH, Fan JM, Law WL. Outcome of laparoscopic colorectal resection[J].The Surgeon, 2008, 6(6):357-360.

[2]Sambasivan CN, Deveney KT. Oncologic outcomes after resection of rectal cancer: Laparoscopic versus open approach[J].The American Journal of Surgery,2010, 199(5):599-603.

[3]Anderson CG, Uman AP. Oncologic outcomes of laparoscopic surgery for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of the literature[J]. European Journal of Surgical Oncology, 2008,34(10):1135-1142.