徐福振 萬(wàn)榮輝 劉小濤 黃小敏

中國(guó)安能建設(shè)總公司青藏交直流聯(lián)網(wǎng)工程醫(yī)療衛(wèi)生保障總院雁石坪衛(wèi)生所，青海 格爾木 816000

青藏高原地理環(huán)境特殊，雁石坪衛(wèi)生所位于海拔4700 m的雁石坪鎮(zhèn)附近，屬特高海拔地區(qū)，急性高原腦水腫發(fā)病例數(shù)較多，病情也比較危急，轉(zhuǎn)送路途遙遠(yuǎn)且要經(jīng)過(guò)海拔更高的地區(qū)（如風(fēng)火山、昆侖山），可能致病情加重，如救治不及時(shí)，死亡率較高，嚴(yán)重威脅著高原人群的健康及生命，宜采取就地現(xiàn)場(chǎng)診治。2010年8月～2011年6月筆者共收治急性高原腦水腫患者24例，現(xiàn)場(chǎng)救治病情穩(wěn)定，后送均獲得成功，無(wú)一例死亡，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

24例患者均為男性，最小年齡22歲，最大年齡54歲，平均年齡（32.6+3.1）歲；24例患者均是世居中海拔（1500～2500 m）或以下地區(qū)，在海拔2860 m地區(qū)習(xí)服1～3 d，初入高原者16例，重返高原者8例；發(fā)病時(shí)駐地海拔4630～4850 m，平均海拔4700 m。進(jìn)入特高海拔地區(qū)至發(fā)病最短時(shí)間為19 h，最長(zhǎng)時(shí)間為5 d，平均時(shí)間為3.7 d。發(fā)病誘因：上呼吸道感染伴勞累15例，勞累、饑餓、寒冷6例，飲酒、情緒異常3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者進(jìn)入高原前均無(wú)顱腦疾病史，根據(jù)病史、體檢、X線胸片、血常規(guī)及心電圖等檢查，除外其他疾病，且均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第3次全國(guó)高原醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)討論會(huì)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。①近期抵達(dá)高原后發(fā)?。ㄔ诤０?000 m以上）。②神經(jīng)精神癥狀、體征表現(xiàn)明顯，有劇烈頭痛、嘔吐、表情淡漠、精神憂郁或欣快多語(yǔ)、煩燥不安、步態(tài)蹣跚、共濟(jì)失調(diào)，隨之神志恍惚，意識(shí)朦朧、嗜睡、昏睡以致昏迷，也可直接發(fā)生昏迷?？沙霈F(xiàn)肢體功能障礙、腦膜刺激征和（或）錐體束征陽(yáng)性。③眼底檢查可出現(xiàn)視乳頭水腫和（或）視網(wǎng)膜出血、滲血。④腦脊液壓力增高，細(xì)胞及蛋白無(wú)變化。⑤排除急性腦血管病、急性藥物、或一氧化碳中毒、癲癇、腦膜炎、腦炎。⑥經(jīng)吸氧、脫水劑、皮質(zhì)激素等治療及轉(zhuǎn)入低海拔地區(qū)癥狀緩解。

1.3 臨床表現(xiàn)

1.3.1 癥狀 多數(shù)患者有受涼、勞累或上呼吸道感染等誘因，有2例患者是飲過(guò)量白酒所致，1例患者是精神緊張誘發(fā)；以劇烈頭痛、發(fā)紺氣促、惡心嘔吐、厭食、精神萎靡、乏力嗜睡、語(yǔ)無(wú)倫次、定向障礙等為前驅(qū)癥狀。脈搏110～140次/min，呼吸25～30次/min，SPaO230%～65%。

1.3.2 意識(shí)改變情況 24例患者均有不同程度的先后出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、幻聽(tīng)、幻視、精神行為異常、定向力障礙、步態(tài)不穩(wěn)等意識(shí)障礙。神志恍惚 6例（占25.00%），嗜睡 5例 （占20.83%），淺昏迷8例（占33.33 %），深昏迷 4例（占16.67%），抽搐2例（占8.33%）。

1.3.3 臨床癥狀和體征（表1）

表1 患者臨床癥狀和體征的發(fā)生情況[n（%）]

1.4 臨床治療

①常規(guī)強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息以降低氧耗，給予鼻導(dǎo)管或面罩給氧，流量6～8 L/min，待清醒后仍堅(jiān)持持續(xù)性低流量吸氧，2～4 L/min，必要時(shí)行高壓氧治療；保持室內(nèi)空氣新鮮、通暢，進(jìn)高碳水化合物、低脂飲食，減輕心理壓力，做好心理護(hù)理。②靜滴甘油果糖氯化鈉250 mL、地塞米松針20～40 mg，靜注速尿20 mg，甘油果糖和速尿可每6～8小時(shí)一次交替使用，以降低顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán)，但要注意利尿過(guò)度引起的各種并發(fā)癥；同時(shí)給予納洛酮0.8～1.6 mg靜注，10 min 1次，直至患者神志恢復(fù)；根據(jù)患者具體情況，積極預(yù)防和控制感染，使用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。治療前后查血生化、血常規(guī)、X線胸片、心電圖等以判定癥狀、體征改善情況。必要時(shí)及時(shí)后送至低海拔處治療。

2 結(jié)果

經(jīng)積極有效的綜合治療后，24例患者病情穩(wěn)定，吸氧時(shí)血氧飽和度均在90%以上，臨床癥狀、體征明顯減輕，昏迷患者神志恢復(fù)時(shí)間最短0.5 h，最長(zhǎng)25 h，平均8.5 h。后送至海拔2860 m當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療的患者均痊愈出院，平均住院5.5 d。出院后隨訪1個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)后遺癥。

3 討論

高原腦水腫（HACE）是人體急速進(jìn)入高原或從高原迅速進(jìn)入更高海拔地區(qū)時(shí)及久居高原者在某些因素（如過(guò)勞、上感、劇烈運(yùn)動(dòng)、精神劇變等）的誘發(fā)導(dǎo)致機(jī)體對(duì)高原低壓性缺氧不適應(yīng)，由于腦缺氧而引起的嚴(yán)重腦功能障礙，出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)精神癥狀、甚至昏迷和（或）共濟(jì)失調(diào)的一種高原特發(fā)病，屬急性高原病中最嚴(yán)重型之一[2]。

3.1 發(fā)病誘因與預(yù)防

高原低氧無(wú)疑是發(fā)生本病的根本原因，但常因氣候寒冷、急進(jìn)高原、上呼吸道感染、過(guò)度勞累、情緒異常、大量飲酒等誘發(fā)。本組有15例患者是上呼吸道感染為誘因，占62.5%，多數(shù)病例在低海拔地區(qū)習(xí)服時(shí)間短，進(jìn)入特高海拔地區(qū)即搭帳篷、工作等體力勞動(dòng)，加上寒冷，導(dǎo)致發(fā)病；有2例患者是飲過(guò)量白酒后發(fā)病。因此進(jìn)入特高海拔地區(qū)應(yīng)遵循階梯性高度習(xí)服，采用循序漸進(jìn)的方法，獲取逐步適應(yīng)；注意防寒保暖，不宜進(jìn)行中等強(qiáng)度以上的體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)；醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)巡視，做好健康宣教[3]。

3.2 發(fā)病機(jī)制

高原低氧直接使腦細(xì)胞代謝發(fā)生障礙，能量不足，細(xì)胞膜鈉泵功能障礙，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉離子堆積，繼而水分聚集，形成細(xì)胞內(nèi)水腫；低氧使腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致微血管通透性增高，液體滲出，形成間質(zhì)性腦水腫；低氧導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張和腦血流量增加，腦循環(huán)內(nèi)流體靜脈壓升高，易引起液體外滲；腦水腫形成后，若進(jìn)一步發(fā)展，使顱內(nèi)壓升高可壓迫血管，腦血管受壓以及血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹均可影響腦血液循環(huán)，從而加重腦缺氧，如此形成惡性循環(huán)[4]。

3.3 治療體會(huì)

治療應(yīng)絕對(duì)臥床休息、吸氧、脫水利尿，對(duì)癥狀明顯者給予皮質(zhì)激素、抗感染治療等，根據(jù)患者病情，采取因人而異的個(gè)體化原則。由于大量輸注生理鹽水是促發(fā)、加重腦水腫的重要因素之一，在治療上首先采用脫水治療以降低顱內(nèi)高壓，進(jìn)而保護(hù)腦組織。在非明確有低鈉血癥存在時(shí)，忌用生理鹽水，以補(bǔ)充足量的葡萄糖為主。從治療結(jié)果分析：當(dāng)缺氧得以改善后，配合適當(dāng)脫水劑及高滲葡萄糖治療，比較容易糾正高原腦水腫。因腦組織無(wú)葡萄糖貯備，用高滲葡萄糖不僅具有脫水作用，還可供給細(xì)胞能量，改善腦細(xì)胞的氧化過(guò)程。同時(shí)，運(yùn)用改善腦微循環(huán)及腦細(xì)胞代謝藥物，能改善缺血性休克的微循環(huán)，擴(kuò)張微血管，增加纖溶酶活力及減少由5-羥色胺和去甲腎上腺素誘發(fā)的透明血栓形成等作用。為防止腦血管通透性異常，維持腦血管超微結(jié)構(gòu)的完整性，在治療上運(yùn)用地塞米松，可減輕病情，糾正水與電解質(zhì)紊亂。積極預(yù)防和控制感染亦不容忽視，由于在腦水腫患者中多數(shù)存在上呼吸道感染（占62.5%），加之昏迷患者常有肺水腫存在，在平臥位時(shí)使肺部充血、水腫加重，繼發(fā)感染。選擇適當(dāng)?shù)目股匾灶A(yù)防和控制感染尤為重要，且有利于激素在治療中的臨床運(yùn)用[5]。納洛酮是近年來(lái)人工合成的阿片受體拮抗劑，為羥二氫嗎啡酮的衍生物[6]，能競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷并取代內(nèi)啡肽與阿片受體的結(jié)合，解除阿片樣內(nèi)啡肽物質(zhì)的中樞抑制作用，發(fā)揮保護(hù)大腦和解除中樞抑制的催醒作用，且具有增強(qiáng)心肌收縮力、穩(wěn)定血壓、增加心輸出量、維持各重要器官血供等作用。

HACE是急性高原病的危重病，發(fā)病急，病情危重，在特高海拔地區(qū)對(duì)于本病就地治療是很關(guān)鍵的，現(xiàn)場(chǎng)診治可早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，積極地實(shí)施綜合的救治措施，及時(shí)后送，有效地提高治愈率， 降低死亡率。筆者對(duì)高原病的認(rèn)識(shí)還是有限的，而且病例數(shù)較少，時(shí)間短促，經(jīng)驗(yàn)不足，有待在今后的工作中進(jìn)一步探索、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)第三次全國(guó)高原醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)討論會(huì)推薦稿.我國(guó)高原病命名、分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].高原醫(yī)學(xué)雜志，1996，6（1）：11.

[2]裴澎萱.高原內(nèi)科專題講座[M].北京 ：人民衛(wèi)生出版社，1993：36.

[3]西藏軍區(qū)總醫(yī)院.高原病學(xué)[M].拉薩：西藏人民出版社，2001：175-176.

[4]高玉琪.高原軍事醫(yī)學(xué)[M].重慶：重慶出版社，2005：271.

[5]李超，趙應(yīng)權(quán).急性高原腦水腫57例臨床分析[J].中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2004，2（8）：48.

[6]易春，黃鳴劍，張舉連 .納洛酮臨床應(yīng)用 [J].新醫(yī)學(xué)，1996，27（5）：265.