梁紅生

廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 東莞 523320

心力衰竭時(shí)機(jī)體血流動力學(xué)障礙及神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)過度激活，自90年代以來，醫(yī)學(xué)工作者開始通過神經(jīng)激素拮抗劑對其進(jìn)行治療。以ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑為基礎(chǔ)的治療理念的應(yīng)用，大大地改善了慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量，降低了慢性心力衰竭患者的死亡率[1]。慢性心力衰竭時(shí)也存在心肌能量代謝的改變，在應(yīng)用神經(jīng)激素拮抗劑的基礎(chǔ)上，改善心肌能量代謝有望成為治療慢性心力衰竭的新方法，然而慢性心衰患者是否存在微量營養(yǎng)素的缺乏，是否需要補(bǔ)充，都是亟待解決的課題。本研究對慢性心力衰竭患者中微量營養(yǎng)素含量情況進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月～2011年6月因CHF入住筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科的患者42例，其中男22例，女20例，年齡42～78歲，平均（63.9±7.1）歲，其中冠心病12例，擴(kuò)張型心肌病13例，高血壓性心臟病14例，心臟瓣膜病3例，均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管分會推薦的慢性心力衰竭臨床評定標(biāo)準(zhǔn)[2]。心功能分級為（按NYHA分級）：心功能Ⅱ級11例，心功能Ⅲ級13例，心功能Ⅳ級18例。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能不全、腦卒中、甲狀腺功能亢進(jìn)、急性心肌梗死、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、感染性疾病。健康體檢者42例，作為對照組，年齡40～75歲，平均（60.8±6.2）歲。兩組患者年齡、性別、病理類型等特征經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

住院慢性心力衰竭患者及對照組均抽血檢查維生素B1、葉酸、吡哆醇、鋅等與心血管事件相關(guān)的危險(xiǎn)因子。其中維生素B1檢測用高效液相色譜法；葉酸檢測用化學(xué)發(fā)光法；吡哆醇檢測用化學(xué)發(fā)光法，鋅檢測用原子吸收法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

在慢性心功能不全患者中，發(fā)現(xiàn)維生素B1缺乏患者占33%，對照組為12%；葉酸在慢性心功能不全患者中，缺乏占42%，對照組為11%；吡哆醇在慢性心功能不全的患者中，缺乏占45%，對照組為9%；鋅在慢性心衰中，缺乏占35%，對照組12%，兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 慢性心力衰竭患者與對照組微量營養(yǎng)素測量結(jié)果比較

3 討論

Hanninen等[3]通過臨床研究證明，33%住院的慢性心衰患者出現(xiàn)維生素B1缺乏，亦有臨床研究證明，與正常人相比，慢性心力衰竭患者血液和心肌組織中其中一種微量營養(yǎng)素輔酶Q10水平明顯降低，且下降水平與心功能不全嚴(yán)重程度有相關(guān)性[4]。越來越多學(xué)者關(guān)注慢性心衰竭患者的微量營養(yǎng)素缺乏問題，且綜合眾多的臨床研究證明，慢性心力衰竭患者中體內(nèi)微量營養(yǎng)素如維生素B1、維生素B6、葉酸、輔酶Q10、鋅等電解質(zhì)等存在缺乏現(xiàn)象，本調(diào)查顯示，在慢性心功能不全的患者中，微量營養(yǎng)素的缺乏是一種普遍現(xiàn)象。

慢性心功能不全患者微量營養(yǎng)素缺乏原因分析如下：①慢性心功能不全的患者機(jī)體機(jī)能減退，納食減少，行動不便，日光接觸少，均可能導(dǎo)致機(jī)體微量元素及營養(yǎng)素的缺乏與不均衡；②慢性心功能不全患者因病情需要長期應(yīng)用利尿劑，利尿劑對機(jī)體的營養(yǎng)素狀況有決定性的影響，襻利尿劑作用于腎小管升支，抑制鈉、鉀、氯的協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)用襻利尿劑可引起鈣、鎂、鉀、鋅、維生素（B1、B6、C）的缺乏。Ryan等發(fā)現(xiàn)用呋塞米治療充血性心力衰竭引起鎂、鉀、鋅水平下降。Brady等發(fā)現(xiàn)，在接受襻利尿劑治療的38例充血性心力衰竭患者中，硫胺素缺乏和不足的發(fā)生率高達(dá)21%和25%。Mydlik等發(fā)現(xiàn)慢性腎功能衰竭患者靜脈注射20 mg呋塞米可增加小便中維生素C、維生素B6的排泄。保鉀利尿劑增加小便中鈣、鈉、鋅和葉酸的清除[5]。Hanze等報(bào)道氨苯蝶啶增加小便中鈣的清除，林曙光[5]研究發(fā)現(xiàn)氨苯蝶啶完全抑制小鼠空腸葉酸的吸收。利尿劑應(yīng)用于心力衰竭治療已有40余年的歷史，是有效緩解急性發(fā)作癥狀的首選藥物。然而亦可產(chǎn)生各種不良反應(yīng)，近年來，越來越多的證據(jù)顯示利尿劑是導(dǎo)致慢性心功能不全患者丟失微量營養(yǎng)素的罪魁禍?zhǔn)?，故對于慢性心功能不全患者在長期應(yīng)用利尿劑后，必須關(guān)注微量營養(yǎng)素狀況。

微量營養(yǎng)素的缺失可導(dǎo)致慢性心功能不全患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。鉀、鎂、鋅等是維持正常心臟傳導(dǎo)功能和代謝的必需電解質(zhì)，他們的缺失，會導(dǎo)致異常心電圖、心律失常、血小板聚集增強(qiáng)等，鋅缺失會導(dǎo)致過氧化不良和動脈壁較??；葉酸和吡哆醇在同型半胱氨酸的代謝中發(fā)揮重要的作用，同型半胱氨酸升高是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。維生素B1輔助心臟能量的產(chǎn)生且有助于調(diào)節(jié)組織乳酸的生成，維生素B1缺乏能引起心力衰竭、肌肉痛、活動耐力下降。微量營養(yǎng)素的缺失產(chǎn)生的一些不良反應(yīng)，往往是心血管事件的危險(xiǎn)因子。

20世紀(jì)90年代后，通過神經(jīng)遞質(zhì)的拮抗治療慢性心功能不全，已取得較好的效果，但死亡率仍居高不下。能否從能量代謝的角度進(jìn)一步治療心衰呢？通過補(bǔ)充微量營養(yǎng)素是否能在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上取得進(jìn)一步的療效呢？慢性心衰患者能否補(bǔ)足微量營養(yǎng)素？Harnstein等[6]研究顯示，30例慢性心功能不全患者接受呋塞米治療同時(shí)補(bǔ)足維生素B1（200 mg/d）或安慰劑，補(bǔ)充維生素B1組，左室的血分?jǐn)?shù)增加17%，心功能明顯改善。Witte等研究30個(gè)慢性心衰患者[平均年齡（75.4±2.3）歲，左室的血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤25%]，隨機(jī)，雙育分別服用含鈣、鎂、鋅、銅、維生素C、維生素D、維生素E及輔酶Q10的膠囊和安慰劑9個(gè)月。隨訪中，發(fā)現(xiàn)藥物干預(yù)組左室容積減少，而安慰劑組無變化，干預(yù)組LVEF增加（5.3±1.4）%，安慰劑固無變化，服用微量營養(yǎng)素的患者生活質(zhì)量顯著改善，而服用安慰劑組的患者略有降低[7]。在慢性心衰患者中，可以在標(biāo)準(zhǔn)慢性心衰患者治療的同時(shí)補(bǔ)充微量營養(yǎng)素，糾正能量代謝的缺陷和慢性心衰患者時(shí)輔助因子的缺乏，盡管這個(gè)治療策略還不成熟，評價(jià)微量營養(yǎng)素療效的大規(guī)模的臨床試驗(yàn)仍不足，但是這個(gè)治療慢性心衰患者的新方法確實(shí)值得進(jìn)一步研究。

慢性心力衰竭患者特別是長期應(yīng)用利尿劑的患者微量營養(yǎng)素值得關(guān)注，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上可以適當(dāng)予補(bǔ)充。

[1]Huntsa A, Abraham WT,Chin MH,et al. F ocused update ncorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosisnd management of hear failure in adults:a report of the american collge of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines[J].JAM College Cardiol,2009,53(3):el-e90.

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