林雪峰

(莆田學(xué)院體育系,福建莆田351100)

腦卒中是老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病,也是最常見(jiàn)的威脅生命的疾病之一[1]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的日益發(fā)展,其致死率呈下降趨勢(shì),致殘率有明顯上升的趨勢(shì)趨勢(shì)。流行病學(xué)資料顯示,我國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者150萬(wàn)人以上,幸存者中75%喪失勞動(dòng)能力[2],嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量,給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。因此,降低病殘率,提高生活質(zhì)量和生存質(zhì)量是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。筆者旨在探討早期運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦梗死偏癱患者肢體功能康復(fù)及日常生活能力恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇特點(diǎn)

1.1.1 腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],經(jīng)顱腦CT或MRI檢查,臨床診斷為腦梗死或腦出血。

1.1.2 均存在肢體活動(dòng)動(dòng)能障礙。

1.1.3 年齡在52～76歲,無(wú)其他肝腎疾病。

1.1.4 分組對(duì)照神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較,差異無(wú)顯著性意義,具有可比性。

1.2 一般資料

選擇2005年1月至2007年10月在莆田學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死病人167例,均符合病例選擇特點(diǎn),符合1995年全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)過(guò)CT或MRI檢查確診。按隨機(jī)化原則分為2組:觀察組 85例,男61例,女24例,年齡52～76(64.32±9.54)歲,神經(jīng)功能缺損評(píng)分 (35.83±4.58)分;對(duì)照組82例,男58例,女24例,年齡53～75(65.24±10.31)歲,神經(jīng)功能評(píng)分 (35.74±3.99)。2組病例在年齡、性別、病性及神經(jīng)功能缺損評(píng)分資料分析,均無(wú)顯著性差異 (P＞0.05)。

1.3 方法

2組患者急性期均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療。對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理及床邊訓(xùn)練方法進(jìn)行。觀察組在生命體征穩(wěn)定48 h后開始接受康復(fù)治療,包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法和語(yǔ)言心理療法。每例患者由康復(fù)小組指定個(gè)體化綜合康復(fù)措施及各階段康復(fù)方案。按照腦卒中病人的功能恢復(fù)的特點(diǎn)循序漸進(jìn)實(shí)施康復(fù)治療。其治療步驟如下:

1.3.1 保持良肢姿勢(shì)和肢體翻身

良性肢體位置的擺放和定時(shí)體位變換姿勢(shì),不能自行翻身者,每2小時(shí)由家屬或護(hù)士協(xié)助翻身1次,保持肢體處于功能位置。

1.3.2 被動(dòng)活動(dòng)和坐位平衡訓(xùn)練

由治療師指導(dǎo)患者用健側(cè)肢體幫助患側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)。正確的坐姿,保持身體平衡,包括軀體前后左右和旋轉(zhuǎn)各方向活動(dòng)。

1.3.3 體位變換和坐位訓(xùn)練

床頭抬高30°坐位,時(shí)間不超過(guò)30 min,觀察患者的承受能力,隔天床頭再增高10°,再訓(xùn)練,直到能維持90°,超過(guò)30 min后進(jìn)行床邊練習(xí)健側(cè)、患側(cè)起坐練習(xí)。坐位時(shí),重心應(yīng)均勻分布兩側(cè),下肢肌力過(guò)低者,可以在早期給予斜床站立,幫助患者重獲垂直感,對(duì)抗重力,改善立位平衡和防止直立性低血壓。

1.3.4 步行和上下臺(tái)階訓(xùn)練

主要包括步行、站立平衡、手杖使用及上下樓梯[4],治療師給予患者正確的步態(tài)指導(dǎo)。訓(xùn)練可以隨時(shí)進(jìn)行,頻次和時(shí)間以不引起疲勞等不適為宜。

1.3.5 語(yǔ)言訓(xùn)練和心理治療

包括張口、鼓腮和呼吸控制練習(xí)。心理治療法貫穿治療法的整個(gè)過(guò)程。

1.3.6 作業(yè)療法

以日常生活能力訓(xùn)練為主,同時(shí)針對(duì)患者本身的功能特點(diǎn),有目的地指導(dǎo)患者完成某項(xiàng)作業(yè)任務(wù),以恢復(fù)其功能。

1.4 評(píng)價(jià)方法

肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)采用FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(Fugj-Meyer assessment)[5],正常值100分,小于50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙,50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙,85～95分為中度運(yùn)動(dòng)功能障礙,96～99分為輕度運(yùn)動(dòng)功能障礙,康復(fù)組與對(duì)照組2組患者日常生活能力評(píng)分采用改良的Barthe指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI),滿分100分,分別于治療前、治療后3個(gè)月和康復(fù)治療后6個(gè)月進(jìn)行3次評(píng)定。療效評(píng)分方法:根據(jù)日常生活活動(dòng)能力,肢體功能在50～70分為顯效,25～45分為有效,0～20分為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (ˉ±s)表示,采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較顯著性差異,計(jì)數(shù)資料以X2檢驗(yàn)比較顯著性差異。

2 結(jié)果

2組治療前治療后1個(gè)月和3個(gè)月FMA評(píng)分比較建表1。

表1 2組治療前、后1個(gè)月和3個(gè)月FMA評(píng)分比較 (ˉ±s)

表1 2組治療前、后1個(gè)月和3個(gè)月FMA評(píng)分比較 (ˉ±s)

組別 例數(shù) FMA功能評(píng)分治療前 后1個(gè)月 后3個(gè)月1個(gè)月前后t P 3個(gè)月前后t P觀察組 85 31.24±7.13 54.34±9.02 67.15±9.60 18.38 ＜0.01 27.54 ＜0.01對(duì)照組 82 32.27±6.27 41.04±8.09 51.14±8.70 8.447 ＜0.01 15.99 ＜0.01 t 0.8189 9.773 11.306 P ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

由表1顯示兩組治療方案均有優(yōu)勢(shì),觀察組療 效顯著。2組患者Barthe指數(shù)比較見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組治療前后3個(gè)月和6個(gè)月MBI評(píng)分指數(shù)比較 (ˉ±s)

表2 觀察組與對(duì)照組治療前后3個(gè)月和6個(gè)月MBI評(píng)分指數(shù)比較 (ˉ±s)

組別 例數(shù) MBI功能評(píng)分治療前 后3個(gè)月 后6個(gè)月3個(gè)月前后t P 6個(gè)月前后t P觀察組 85 20.65±18.81 67.71±18.81 80.54±16.34 16.77 ＜0.01 23.91 ＜0.01對(duì)照組 82 56.34±19.65 56.34±19.65 70.68±23.30 10.38 ＜0.01 13.9 ＜0.01 t 0.6739 3.818 3.201 P ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

治療前觀察組與對(duì)照組在日常是生活活動(dòng)能力差異無(wú)顯著性意義 (P＞0.05),治療3個(gè)月和6個(gè)月,2組在MBI上有顯著性意義 (P＜0.05),尤其是6個(gè)月2組比較差異有非常顯著性意義。

觀察組與對(duì)照組療效比較見(jiàn)表3。由表3顯示,觀察組在治療6個(gè)月后有效率達(dá)78.8%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與對(duì)照組比較X2=24.38,P＜0.01,具有非常顯著的臨床意義。

表3 觀察組與對(duì)照組療效比較

3 討論

3.1 早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)間

腦卒中早期康復(fù)被證明是有效、安全、可靠,可減少并發(fā)癥,可以在殘疾、殘損、殘障3個(gè)層次上提高患者生存功能[6],早期對(duì)他進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療可使這部分細(xì)胞復(fù)活[7]。早期恢復(fù)開始實(shí)踐,WHO推薦的腦卒中康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間為患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展 48 h,國(guó)家“九五”科技攻關(guān)課題[7]支出最好的發(fā)病14 d以內(nèi)開始。根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性理論和功能重建理論,綜合應(yīng)用促通技術(shù)的方法配合臨床盡早開始康復(fù)訓(xùn)練,能促進(jìn)突觸的再生,有利于高級(jí)中樞回路的再通,實(shí)現(xiàn)功能代償,使偏癱患者患肢功能以正常運(yùn)動(dòng)模式恢復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示說(shuō)明,早期康復(fù)治療對(duì)腦梗死偏癱患者的預(yù)后有非常重要的作用。

3.2 腦卒中偏癱的恢復(fù)過(guò)程和康復(fù)治療分析

中樞性偏癱的恢復(fù)是連續(xù)過(guò)程,表現(xiàn)為肌張力由低逐漸升高,聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)和痙攣狀態(tài)逐漸增加,隨著共同運(yùn)動(dòng)的完成出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)和速度運(yùn)動(dòng)[9]。所以應(yīng)盡早制定個(gè)體化分期康復(fù)方案,在治療過(guò)程中,治療醫(yī)師利用Bobath和運(yùn)動(dòng)在學(xué)習(xí)療法通過(guò)反射性抑制模式和正常的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練,誘發(fā)來(lái)自皮膚、關(guān)節(jié)處深淺感覺(jué)的大量信息的傳入性活動(dòng)和來(lái)自大腦中樞的大量運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)信息的傳出性活動(dòng),促進(jìn)大腦皮層功能重組,最終恢復(fù)對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制能力[10]。康復(fù)治療可能加速了腦側(cè)枝循環(huán)的建立,促進(jìn)病灶周圍組織或健側(cè)腦細(xì)胞的重組或代償,極大地發(fā)揮腦的可塑性[11]。因此,治療中通過(guò)正常的模式來(lái)促進(jìn)正常的運(yùn)動(dòng)模式的形成達(dá)到運(yùn)動(dòng)功能最大限度的恢復(fù)。隨著對(duì)運(yùn)動(dòng)控制能力的提高,早期離床進(jìn)行吃飯、穿衣、洗漱等ADL訓(xùn)練得以實(shí)現(xiàn)。

3.3 康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法分析

早期康復(fù)治療中癱瘓肢體的良肢位、正確的被動(dòng)與主動(dòng)活動(dòng)可以一致痙攣模式的出現(xiàn),有利于癱瘓肢體功能的恢復(fù),可有效地克服痙攣肌,使其與拮抗肌處于平衡狀態(tài),防止痙攣加重或持續(xù),一定范圍的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),痙攣肌與拮抗肌的適當(dāng)運(yùn)動(dòng),對(duì)痙攣肌有交替抑制作用。按摩痙攣肌可以促進(jìn)血液循環(huán),緩解肌肉痙攣。正確的運(yùn)動(dòng)模式訓(xùn)練,可促進(jìn)大腦皮層功能的恢復(fù)與中樞神經(jīng)功能控制能力的早日康復(fù)。筆者的康復(fù)訓(xùn)練證實(shí)了早期康復(fù)的重要性。

3.4 配合其他治療的目的

對(duì)于腦卒中偏癱患者,后遺癥的存在更應(yīng)早期在物理治療的基礎(chǔ)上 (如針灸),重視作業(yè)治療、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理治療等,盡早提高患者日常生活能力,減少依賴性更好地投入訓(xùn)練,使康復(fù)治療更有效,最大限度地提高其日后的生活質(zhì)量[12],生活質(zhì)量以及重返社會(huì)有十分重要的意義。

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