梅彤林 朱玲玲 陳冬梅

嚴重膿毒癥死亡率高達28% ～50%［1］。2008年修訂了拯救嚴重膿毒癥與感染性休克治療指南，并提出應(yīng)盡快進行早期目標導(dǎo)向治療(early goal directed therapy，EGDT)，6 h內(nèi)達到復(fù)蘇目標，是降低患者病死率的關(guān)鍵［2］。雖然近幾年嚴重膿毒癥的治療手段在不斷改進，但其病死率仍居高不下，已成為急診救治成功的重大障礙。護理工作是急診重癥監(jiān)護病房的重要組成部分，對于嚴重膿毒癥患者，其高質(zhì)量的急診護理及監(jiān)測，對協(xié)助和指導(dǎo)醫(yī)師臨床治療，防止病情進一步惡化，起著至關(guān)重要的作用。本研究通過對早期目標導(dǎo)向治療的嚴重膿毒癥患者進行合適的急診護理，探討其對患者循環(huán)功能、氧合功能和腎功能的影響，從而為降低嚴重膿毒癥的病死率提供護理經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

按住院號隨機抽取2004年12月～2007年12月我院急診監(jiān)護病房收住的符合診斷標準的嚴重膿毒癥患者共37例作為對照組，其中男21例，女16例。平均年齡(61.1±10.9)歲。2008年我們根據(jù)修訂的拯救嚴重膿毒癥與感染性休克治療指南，制定了針對早期目標導(dǎo)向治療嚴重膿毒癥的新的護理方法，再次根據(jù)住院號隨機抽取2008年1月～2010年12月我院急診監(jiān)護病房收治的符合診斷標準的嚴重膿毒癥患者共35例作為實驗組，其中男20例，女15例。平均年齡(60.3±11.6)歲。嚴重膿毒癥的診斷均采用2001年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)和美國危重病協(xié)會(SCCM)診斷標準［3］。兩組患者在年齡、性別和APACHEⅡ評分等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者入院后遵醫(yī)囑采取當(dāng)時現(xiàn)行的護理方法，主要包括:監(jiān)測生命體征，靜脈輸液，使用藥物維持血壓，若出現(xiàn)血氧飽和度下降則根據(jù)醫(yī)囑給予吸氧。

1.2.2 實驗組 根據(jù)目標導(dǎo)向療法對患者采取如下急診護理措施:(1)高濃度氧氣吸入。使患者中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2與SvO2)≥70%，若未達標，要及時采取機械通氣或氣管插管等方法。(2)早期液體復(fù)蘇護理。配合醫(yī)師迅速建立深靜脈通路，常選頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈［4］。其次，對患者實施動脈導(dǎo)管插管，進行連續(xù)測壓，積極進行液體復(fù)蘇(操作方案首次復(fù)蘇:1 h內(nèi)輸入3%體重的液體，晶膠比例為2:1)，采取個體化護理，根據(jù)中心靜脈壓(CⅤP)的水平調(diào)節(jié)輸液速度，在輸液過程中要觀察意識狀態(tài)、皮膚溫度、末梢循環(huán)、血壓脈率和尿量的變化，判斷是否達到有效的組織灌注，若經(jīng)擴容后仍未達標，就要使用血管活性藥物如多巴胺、去甲腎上腺素等，力爭6 h內(nèi)達到目標，維持患者中心靜脈壓(CⅤP)8～12 cmH2O，平均動脈壓≥65 mmHg。(3)觀察尿量。留置導(dǎo)尿管，準確連續(xù)監(jiān)測并及時向醫(yī)師反饋每小時尿量變化，采用半點或整點記錄法，并觀察尿色、尿比重、渾濁度等，保證患者每小時尿量≥0.5 ml/kg。(4)動態(tài)監(jiān)測。要密切監(jiān)測以上各指標的變化趨勢。

1.3 觀察指標

重點記錄患者的循環(huán)功能:中心靜脈壓(CⅤP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)，氧合功能:中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、血氧分壓(PaO2)及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，腎功能:每小時尿量、血肌酐(Cr)等，分別取對照組護理后12 h一個時間點和實驗組干預(yù)前、干預(yù)后6 h、干預(yù)后12 h三個時間點的數(shù)據(jù)。比較實驗組(干預(yù)后12 h)和對照組(護理后12 h)各指標的差異，并分析實驗組干預(yù)后6 h和干預(yù)后12 h與干預(yù)前是否存在差異。比較兩組患者干預(yù)28 d后臨床轉(zhuǎn)歸情況。

1.4 質(zhì)量控制

嚴重膿毒癥診斷采用國際通用標準，觀察指標采用客觀指征，病例資料的收集盡量做到完整，檢查條件盡量做到一致。應(yīng)用EpiData軟件采用雙機雙錄的方式進行數(shù)據(jù)錄入，從最大程度上保證數(shù)據(jù)的準確性，減少系統(tǒng)誤差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實驗組和對照組護理后12 h各項指標比較(表1)

表1 實驗組和對照組護理后12 h各項指標情況比較±s)

表1 實驗組和對照組護理后12 h各項指標情況比較±s)

組別 循環(huán)功能CⅤP(cmH2O)MAP(mmHg)HR(次/min)氧合功能ScvO2(%) PaO2(kPa)PaO2/FiO2(mmHg)腎功能尿量(ml/h)Cr(μmol/L)對照組實驗組t值P 1 330.8 ±35.8 38.5 ±12.6 126.2 ±14.3 11.7 ±2.8 83.2 ±5.5 89.7 ±5.9 77.2 ±3.1 18.2 ±2.6 363.8 ±38.2 69.5 ±10.4 112.8 ±15.2 7.8 ±3.2 68.2 ±5.6 103.4 ±5.1 65.8 ±3.9 14.2 ±3.值5.49 11.46 10.56 13.68 5.91 3.78 11.35 3.85＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表1顯示，通過兩組數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，實驗組的心率和血肌酐值低于對照組，其他指標CⅤP、MAP、ScvO2、PaO2、PaO2/FiO2及尿量均高于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析實驗組和對照組各項指標的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 實驗組護理干預(yù)前后各項指標比較(表2)

表2 實驗組護理干預(yù)前后各項指標情況比較±s)

表2 實驗組護理干預(yù)前后各項指標情況比較±s)

時間 循環(huán)功能CⅤP(cmH2 O)MAP(mmHg)HR(次/min)氧合功能ScvO2(%) PaO2(kPa)PaO2/FiO2(mmHg)腎功能尿量(ml/h)Cr(μmol/L)干預(yù)前干預(yù)后6 h干預(yù)后12 h F值P.1 239.6 ±43.8 21.5 ±10.6 138.6 ±20.1 9.8 ±2.0 80.0 ±4.8 96.2 ±8.7 73.6 ±6.1 16.4 ±3.0 346.3 ±39.1 60.2 ±11.2 120.4 ±18.3 11.7 ±2.3 83.2 ±5.5 89.7 ±5.9 77.2 ±3.1 18.2 ±2.6 360.8 ±38.2 69.5 ±10.4 112.8 ±15.2 3.4 ±1.7 61.4 ±6.0 128.4 ±10.3 56.3 ±5.9 13.3 ±3值3.78 10.02 17.39 9.85 5.34 41.36 8.17 22.05＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2顯示，通過對實驗組干預(yù)前、干預(yù)后6 h和干預(yù)后12 h各項指標的比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后6 h和干預(yù)后12 h與干預(yù)前相比，HR 和 Cr有所降低，CⅤP、MAP、PaO2等指標升高，均達到了急診護理干預(yù)的目標，并經(jīng)檢驗差異都具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 患者的臨床轉(zhuǎn)歸(表3)

表3 兩組患者的生存情況比較

表3顯示，對照組28 d生存率為40.54%，實驗組生存率為68.57%，兩組生存率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明實驗組的干預(yù)效果優(yōu)于對照組。

3 討論

3.1 早期目標導(dǎo)向治療的護理方法可有效降低病死率

Rivers等研究表明，嚴重膿毒癥發(fā)生6 h內(nèi)實現(xiàn)復(fù)蘇目標，其28 d病死率從 49.2%降低到 33.3%［5］。我們研究發(fā)現(xiàn):實驗組患者的循環(huán)功能(CⅤP、MAP、HR)、氧合功能(ScvO2、PaO2、PaO2/FiO2)和腎功能(尿量、Cr)等臟器功能指標都明顯優(yōu)于對照組，而且實驗組各指標更趨近于人體的正常水平。早期目標導(dǎo)向治療嚴重膿毒癥的急診護理對減輕患者各臟器功能損害有一定的積極作用。從護理干預(yù)措施的遠期效果(28 d生存率)看，對照組的生存率為40.54%，明顯低于實驗組的68.57%，生存率明顯提高，這與Rivers研究結(jié)果相符合。在2008年修訂的拯救嚴重膿毒癥與感染性休克治療指南中，EGDT已成為嚴重膿毒癥治療的強推薦項目，在這種治療方法普及的大環(huán)境下，護理干預(yù)措施已成為嚴重膿毒癥患者急診護理的新策略。

3.2 嚴重膿毒癥急診護理干預(yù)成功的關(guān)鍵在于早期、規(guī)范

嚴重膿毒癥患者若搶救不及時，各臟器一旦發(fā)展為不可恢復(fù)的實質(zhì)性損傷，對患者預(yù)后是極其不利的，所以嚴重膿毒癥患者的急診護理一定要迅速，盡可能地使患者能夠較早的接受到護理干預(yù)措施。有研究顯示，一旦臨床診斷為嚴重膿毒癥，應(yīng)盡快進行早期目標導(dǎo)向治療，6 h內(nèi)達到復(fù)蘇目標，可有效降低各臟器的實質(zhì)性損傷，把握時間對嚴重膿毒癥患者至關(guān)重要。通過表2發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后6 h各項臟器指標均達標，說明該護理方法可較早的實現(xiàn)復(fù)蘇目標，其護理效果是確切的。然而我們更關(guān)心的是該效果是否能夠繼續(xù)保持下去，因此本研究特設(shè)立了干預(yù)后12 h作為一觀察時間點，結(jié)果顯示，嚴重膿毒癥患者在干預(yù)后6 h和干預(yù)后12 h各項指標都較干預(yù)前有明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗均有差異(P＜0.01)，同時干預(yù)后12 h的各項指標較干預(yù)后6 h變化不大，都穩(wěn)定在目標范圍內(nèi)。這說明此干預(yù)措施在6 h內(nèi)就可以見到成效，而且患者病情趨于穩(wěn)定，有利于下一步的治療。

3.3 早期目標導(dǎo)向治療嚴重膿毒癥的急診護理注意事項

嚴重膿毒癥的急診護理不僅有它特殊的地方，也有與其他疾病護理方法相似的地方。然而嚴重膿毒癥作為一種死亡率極高的疾病，在對患者實施一些常見的護理方法時，還有許多地方需要我們護理人員特別謹慎。

3.3.1 嚴重膿毒癥患者留置管道較多，因此要加強對各種管道的護理，保持其通暢，并嚴格執(zhí)行無菌操作，防止二次感染［6］。

3.3.2 對CⅤP、MAP和HR的監(jiān)測要注意排除一些干擾因素的影響，比如機械通氣、胸腹腔壓力增加和血管活性藥物等;另外取中心靜脈血時要避免混入其他液體并防止氣體進入，標本采集完應(yīng)立刻送檢。

3.3.3 幾乎所有嚴重膿毒癥患者都有呼吸急促和低氧血癥，部分患者可能需要使用呼吸機，若氣管插管內(nèi)吸痰不徹底易造成肺部感染，因此要經(jīng)常翻身、拍背、吸痰、刺激患者咳嗽，另外將床頭抬高，防止患者將口腔分泌物誤吸入肺，造成吸入性肺炎而加重膿毒癥。

3.3.4 注意區(qū)別功能性與器質(zhì)性腎衰，不應(yīng)使用減少尿量的升壓藥及腎毒性抗生素［7］。

3.3.5 要避免胃腸道菌群紊亂，應(yīng)鼓勵嚴重膿毒癥患者及早給予胃腸營養(yǎng)。

3.3.6 在嚴重膿毒癥患者的急診監(jiān)護中，各種監(jiān)測儀器及密閉式管理環(huán)境會給患者造成很大的心理壓力，因此應(yīng)多與患者溝通，使患者情緒穩(wěn)定，減輕壓力，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。最后，還要加強基礎(chǔ)護理，做好皮膚、口腔護理，要注意保暖，保持監(jiān)護病房通風(fēng)，空氣清新。

系統(tǒng)規(guī)范的急診護理，一方面有助于減輕嚴重膿毒癥患者臟器功能的損害，另一方面可提高患者的生存率。因此，在嚴重膿毒癥實施EGDT過程中，護士應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，變被動執(zhí)行為主動參與，連續(xù)準確地監(jiān)測各項指標，積極配合醫(yī)師完成治療目標。

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